一、基本情况：

2013年3月12日20时07分，贵州省六盘水市水城县贵州格目底矿业有限公司马场煤矿13302底板瓦斯抽放巷发生一起煤与瓦斯突出事故，经搜救，截至18日18时，发现最后1名遇难者，该事故共造成25人死亡。

二、原因分析：

(一）直接原因：

13302底抽巷处于地质构造带，在已揭露煤层有突出预兆的情况下，未采取防突措施，破碎顶板冒落导致发生煤与瓦斯突出事故。

（二）间接原因：

1、马场煤矿主体责任不落实，安全管理混乱。拒不执行监管指令，违章指挥、冒险作业；矿井通风系统不完善、不可靠，未实现专用回风，导致事故发生后人员伤亡扩大；瓦斯治理、防突工作不到位，13302底抽巷掘进工作面在揭穿不明煤层、且出现喷孔等预兆后，未采取防突措施冒险作业；矿井违反建设施工顺序，在一、二期建设工程未完成，通风、排水等系统未建成，就实施三期工程施工；安全管理机构不健全，未成立防突机构，未严格执行领导带班入井制度；隐患排查治理不到位，工作流于形式。

2、格目底公司安全管理不到位。机构不健全，人员配备严重不足；未按要求对所属矿井进行监管；对所属矿井重大技术方案和措施未进行审批；对马场煤矿存在的重大隐患督促落实不到位。

3、水矿股份管理层级不清，监管工作不力。水矿股份对马场煤矿的管理职责定位不清，对格目底公司和马场煤矿矿级班子配备不符合国家有关要求；部室之间的责权不清、职责不明；复工验收流于形式，相关人员在未到马场煤矿检查的情况下，填写了验收合格意见；重大隐患整改工作制度不健全、督促落实不到位；对《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》贯彻落实不力。

4、水城县安监局在对马场煤矿的检查中虽查出重大隐患，但在对格目底公司督促马场煤矿隐患整改工作上力度不够。

三、防范措施：

这起事故是因马场煤矿拒不执行有关部门下达的停止施工指令，违法组织生产建设，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。煤矿管理者和经营者没有做到对瓦斯突出的防治措施，没有切实落实相关的法规和指令。贵州省煤炭行业管理者，贵州煤矿安监局水城分局、水城县安全监管局虽然对该矿先后进行安全检查，并下达了立即停止施工的指令，但并没有认证检查和对相关指令的落实情况进行监督。对马场煤矿的违规施工没有及时发现并采取措施进行制止。在此次事故中煤矿管理者和相关的监管部门都要为此次的事故承担责任，我们为在事故中遇难的25名同胞惋惜和悲伤的时候，各级政府和各有关部门都应该从这次事故中吸取惨痛的教训。认识自己的不足、检查自己在工作上的失误。