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玉山县四桥货物运输有限公司“4.7”物体打击事故调查报告

  来源:玉山县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月01日

2020年4月7日16时左右,玉山县四桥货物运输有限公司的货车在江西省红马钢结构有限公司涂装工段成品场地吊装钢梁构件完毕后,货车司机李丰不听从现场安全管理人员指挥,在装车地点用货物固定捆绑带捆绑车上钢梁构件时,货物固定绑带断裂,车上钢构件侧滑撞击压迫货车司机李丰胸部,造成重伤,经医院抢救无效死亡,事故造成1人死亡,直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,2020年4月14日,玉山县人民政府成立了玉山县四桥货物运输有限公司“4.7”物体打击事故调查组,由县委常委、常务副县长陈晓春任组长,县应急管理局局长陈道龙任副组长,县监委、县高新区、县应急管理局、县交通运输局、县公安局、县总工会、县工信局、怀玉乡人民政府为成员单位,邀请县人民检察院参加。事故调查组于5月13日召开了调查组全体成员工作会议,制定了玉山县四桥货物运输有限公司“4.7”物体打击事故调工作方案。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对事故开展调查。通过事故现场勘察、调查取证、事故分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故类别、性质和事故责任,提出对责任单位和责任人的处理建议,提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1、玉山县四桥货物运输有限公司

统一社会信用代码:91361123MA37W41352;

类型:有限责任公司(自然人独资);

住所:江西省上饶市玉山县怀玉乡马路社区28号一楼;法定代表人:吴瑶,

注册资本:伍佰万元整;

成立日期:2018年05月04日;

营业期限:2018年05月04日至长期;

经营范围:普通货物道路运输;仓储(危险化学品仓储除外);搬运、装卸;国内贸易(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)**;公司实际控制人为总经理曾红。

2、江西省红马钢结构有限公司

统一社会信用代码:913611223147026389;

类型:有限责任公司(自然人投资或控股);

住所:江西省上饶市玉山县经济开发区(文成地块);

法定代表人:张挺;

注册资本:贰仟零壹拾陆万元整;

成立日期:2014年11月14日;

营业期限:2014年11月14日至2034年11月13日;

经营范围:钢结构工程;建筑工程;市政公用工程;水利水电工程;公路工程;机电安装工程;建筑装修装饰工程;建筑幕墙工程;智能停车设备和起重设备工程;消防工程;钢结构设计、制造、安装;建筑材料销售、钢材批发、零售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

3、玉山县四桥货物运输有限公司承接江西省红马钢结构有限公司货物运输业务相关情况

2019年5月,江西省红马钢结构有限公司对公司货物运输进行招标。2019年5月10日,玉山县四桥货物运输有限公司法人代表吴瑶委托徐高春代为参加江西省红马钢结构有限公司的运输业务招标及合同签署等工作。

玉山县四桥货物运输有限公司中标后,由徐高春代表玉山县四桥货物运输有限公司与江西省红马钢结构有限公司签订了《红马钢结构运输服务框架协议》,玉山县四桥货物运输有限公司予以盖章确认。协议明确由玉山县四桥货物运输有限公司负责运输、装车、卸车中的构件及人员安全,因此造成的事故由玉山县四桥货物运输有限公司负全部责任;玉山县四桥货物运输有限公司负应遵守江西省红马钢结构有限公司及安装工地的相关制度。

2019年5月19日,玉山县四桥货物运输有限公司委托徐高春以公司名义办理江西省红马钢结构有限公司一切业务,代理人徐高春代理与之有关的一切事务,玉山县四桥货物运输有限公司均予以承认。

运输协议签订后,江西省红马钢结构有限公司告知徐高春装车流程:车开到装货地点,驾驶员离开装车现场,到指定地点休息;货装好后由徐高春通知驾驶员把车开到厂房外指定地点再绑扎,徐高春如果不在现场,由江西省红马钢结构有限公司工段长代为通知驾驶员。

(二)事故相关人员基本情况

1、李丰,男,汉族,1974年10月26日出生,江西广丰人,赣E64013/赣E9220挂驾驶员、事故死者。

2、曾红,男、汉族,1966年2月15日出生,江西玉山人,玉山县四桥货物运输有限公司总经理。

3、徐高春,男,汉族,1973年7月15日出生,江西玉山人。玉山县四桥货物运输有限公司委托代理人。

4、吴祖华,男,汉族,1985年3月16日出生,江西广丰人。江西省红马钢结构有限公司涂装工段工段长。

5、张春豪,男,汉族,1996年2月28日出生,江西广丰人。江西省红马钢结构有限公司安全管理员。

6、徐正根,男,汉族,1968年10月09日出生,江西广丰人。江西省红马钢结构有限公司涂装工段行车工。

7、占山水,男,汉族,1966年04月13日出生,江西广丰人,江西省红马钢结构有限公司涂装工段装车工。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2020年4月7日,徐高春根据江西省红马钢结构有限公司的运输要求,通过运满满平台叫了台车子(赣E64013/赣E9220挂,驾驶员李丰)到江西省红马钢结构有限公司涂装工段成品区吊装钢构件;10:50左右车子开到指定装车点,在车子到达装车地点后,徐高春口头告知李丰装车流程和安全事项。14:00左右江西省红马钢结构有限公司行车工徐正根和装车工占山水开始装车作业,涂装工段工段长吴祖华在现场进行安全监护,徐高春不在装车现场;15:20左右装车结束,徐正根和占山水离开装车区到车间北面去搞卫生,徐高春不在装车现场;吴祖华通知赣E64013/赣E9220挂货车驾驶员李丰把车子开到车间外空旷处进行捆绑固定;驾驶员李丰到达装车地后,不服从吴祖华指挥,在装车场地用自带的固定捆绑带捆绑车上钢结构构件,15:30左右货物固定绑带断裂,车上钢构件侧滑向下撞击并压迫在货车司机李丰胸部。

(二)事故救援情况

15:30左右在装车点东面的吴祖华听到响声,发现李丰被压在构件下,马上打电话通知厂长周延火和张春豪,公司综合办及车间人员赶到,立即开展施救。15:43徐高春接到周延火通知赶到江西省红马钢结构有限公司,立即拨打120急救电话并参与施救;徐正根用行车把压在李丰身上的构件一头吊起,有人用木棍把李丰从构件间隙中撬出。16:20李丰被救出,随即公司安排车辆把李丰向医院救护车来的方向送。16:25把李丰转移到玉山县人民医院救护车上送医院抢救,经玉山县人民医院抢救无效死亡。

三、事故报告及事故善后处理情况

2020年4月7日15:30左右吴祖华打电话通知厂长周延火和张春豪发生事故;15:35左右张春豪赶到事故现场并向县高新区管委会和金山派出所上报;县高新区管委会和金山派出所马上派人赶往事故现场。15:37周延火通知徐高春,徐高春马上通知曾红;县应急管理局接到高新区管委会通知,工贸行业安全监督管理股黎广燕、占方兵到达江西省红马钢结构有限公司,了解事故发生情况,对事故进行了初步调查分析,认为该起事故为一起一般生产安全事故。

县高新区管委会、金山派出所、江西省红马钢结构有限、玉山县四桥货物运输有限公司成立了事故善后工作组。2020年4月12日,玉山县四桥货物运输有限公司与李丰家属就李丰死亡赔偿问题达成协议;5月12日玉山县四桥货物运输有限公司按协议支付死亡赔偿款给李丰家属,家属情绪稳定。

四、事故发生原因和责任

(一)事故原因

1.直接原因

李丰安全意识薄弱,不遵守徐高春告知的安全要求,违反江西省红马钢结构有限公司《红马钢结构有限公司钢结构包装运输管理制度》,不听江西省红马钢结构有限公司现场监护人员吴祖华工作指令,违反操作规程,在不允许的场地未报经徐高春同意,自行决定改变工作流程,直接导致在钢构件捆绑过程中钢构件侧滑向下撞击并压迫胸部死亡。

2、间接原因

①玉山县四桥货物运输有限公司未对徐高春进行安全教育培训和安全监管;未落实安全生产责任制,员工安全责任不明确;安全生产规章制度和操作规程不健全,规章制度和操作规程未有效执行;未按规定开展安全生产教育培训,无安全生产教育培训情况记录;未制定有关交通事故、自然灾害以及其他突发事件的道路运输应急预,是导致事故发生的重要原因。

②玉山县四桥货物运输有限公司委托代理与江西省红马钢结构有限公司运输业务代理人徐高春雇佣未承担过江西省红马钢结构有限公司钢结构运输业务的车辆及驾驶员李丰;没有对李丰进行安全教育,没有详细告知李丰装车捆绑运输相关规定;没有在现场进行监督管理,是导致事故发生的主要原因。

③江西省红马钢结构有限公司装车现场安全管理人员涂装工段工段长吴祖华在李丰不听从工作指令、违反公司《红马钢结构有限公司钢结构包装运输管理制度》时未及时有效制止李丰的违章行,是导致事故发生的次要原因。

(二)事故责任

死者李丰负事故的直接责任,玉山县四桥货物运输有限公司负事故的主要责任,玉山县四桥货物运输有限公司代理江西省红马钢结构有限公司运输业务的徐高春负事故的次要责任,江西省红马钢结构有限公司负事故的次要责任。

(三)事故直接经济损失和事故性质

经调查认定,江西省红马钢结构有限公司“4.7”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故,直接经济损失为人民币130万元。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)事故责任单位及处理建议

1、玉山县四桥货物运输有限公司未建立安全生产责任制,员工安全责任不明确;安全生产规章制度和操作规程不健全,规章制度和操作规程未有效执行;未按规定开展安全生产教育培训,无安全生产教育培训情况记录;未制定有关交通事故、自然灾害以及其他突发事件的道路运输应急预案。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条之规定,违反了《中华人民共和国道路运输管理条例》第二十二条(三)之规定,违反了《江西省道路运输条例》第二十九条 、第三十二条之规定,对此次事故的发生负主要责任,建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,对玉山县四桥货物运输有限公司处以人民币贰十万元罚款;由县交通运输局约谈公司法人代表和总经理。

2、江西省红马钢结构有限公司存在对员工执行公司规章制度和操作规程落实不到位、管理不到位,建议由县应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定对江西省红马钢结构有限公司处以人民币贰万元罚款,由县高新区管委会约谈公司法人代表和总经理。

(二)事故责任人及处理建议

1、李丰安全意识薄弱,违反江西省红马钢结构有限公司《红马钢结构有限公司钢结构包装运输管理制度》,不听从现场监护人员工作指令,违反操作规程,在不允许的场地采用不符合要求的固定捆绑带固定车上钢构件,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定对此次事故的发生负有直接责任,鉴于李丰已死亡,建议不予追究其责任。

2、曾红作为玉山县四桥货物运输有限公司总经理,落实企业安全生产主体责任不到位,未建立安全生产责任制,员工安全责任不明确;公司安全生产规章制度和操作规程不健全,规章制度和操作规程未有效执行;未组织制定公司安全生产教育和培训计划;未组织制定有关交通事故、自然灾害以及其他突发事件的道路运输应急预案。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,对此次事故的发生负有主要管理责任,建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,对曾红处以人民币玖仟元罚款。

3、徐高春由玉山县四桥货物运输有限公司按照玉山县四桥货物运输有限公司管理规定进行处罚。

4、吴祖华作为吊装现场安全管理人员,在李丰不听从工作指令、违反公司《红马钢结构有限公司钢结构包装运输管理制度》时未及时有疚制止李丰的违章行为,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条(六)之规定对此次事故的发生负有间接责任,建议由江西省红马钢结构有限公司按照公司规章制度对其进行处罚。

六、事故防范和整改措施

为吸取本次事故教训,防范生产安全事故的发生,特针对事故防范和整改措施提出下列意见和建议:

(一)玉山县四桥货物运输有限公司

1、建立健全本单位安全生产责任制,明确每个岗位的安全生产责任,层层抓落实,一级抓一级;

2、建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程,要求所有员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程;

3、扎实开展安全生产教育培训并如实记录安全生产教育培训情况;

4、召开事故警示教育会议,让每个员工感受到违章指挥、违章作业、违反劳动纪律可能带来的严重后果;

5、由县交通运输局负责督促玉山县四桥货物运输有限公司落实整改,并在交通运输领域召开事故警示教育会议。

(二)江西省红马钢结构有限公司

1、开展全员安全生产教育培训,提高员工的安全意识;

2、加强安全管理,监督全体员工严格遵守公司安全规章制度和操作规程;

3、由县高新区管委会、县应急管理局负责督促江西省红马钢结构有限公司落实整改,由县高新区管委会针对园区企业召开事故警示教育会议。

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