接群众举报，2021年6月19日15点左右，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目工地发生1起物体打击事故，导致1人死亡，经市安委办联合市住建局核查该事故情况属实，为瞒报生产安全事故。按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，9月1日，经万载县人民政府同意，抽调县政府办、县住建局、县应急管理局、县公安局、县总工会等相关单位人员，并邀请县检察院相关人员参与，成立融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目工地“6·19”物体打击一般事故调查组，依法全面开展事故勘察和调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施，并形成如下事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)工程基本情况

万载碧桂园项目是由万载县江碧房地产开发有限公司开发建设，建设地址位于江西省宜春市万载县大北关路66号，建筑规模128480.79平方米，工程总投资约12864万元。该建设项目规划许可证号为：地字第2019C004号，施工许可证编号为：360922201911090101，由8栋高层和商铺组成，地下室一层，地上最高26层，总高度75.63米。项目于2019年9月20日开工，2021年6月30日已全部完成主体工程施工。本次事故发生在该项目3#楼南面地下室顶板工程。该3#楼为商住楼，地上26层，地下1层。

(二)事故所涉相关单位情况

1.建设单位：万载县江碧房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91360922MA38PQ4N02，地址：江西省宜春市万载县康乐街道将军西大道846号2栋202号，经营范围：房地产开发及销售，法定代表人为谈建平。

2.施工单位：融兴建设集团有限公司，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，经济性质：私营企业。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字 【2017】079076，有效期至2023年5月7日。统一社会信用代码：916100000547874942（1/6），地址：浙江省金华市金磐路928号金磐商务大楼六楼602、603室，法定代表人为韦新丹，万载碧桂园项目负责人为赵黎刚。

3.监理单位：江西瑞林建设监理有限公司，统一社会信用代码：91360000158282968B，地址：江西省南昌市红谷滩新区红角洲前湖大道888号，经营范围：工程监理综合资质，法定代表人为杨小伟。

(三)事故发生前及事故发生当天项目情况

根据县住建局、县公安局、县城管局、县文广新旅局、县生态环境局联合印发的《关于加强中、高考期间环境噪声监督管理工作的通告》要求，2021年6月17日、18日、19日县城内建筑工地必须停止施工，融兴建设集团有限公司碧桂园项目中考三天都未进行主体工程施工，仅安排人员开展卫生清理和方木整理归集作业,但期间使用了吊机搬运方木,未按要求停工到位。6月19日，全县阴天多云有雷阵雨，平均雨量0.2mm，平均风速2.1m/s，最低气温25.8℃，最高气温33.6℃。

（四）相关企业安全管理情况

施工单位融兴公司万载碧桂园项目部安全管理方面配有1名安全管理负责人、4名安全员，同时每栋楼有楼栋长、每个班组有班组长，楼栋长、班组长负责本栋、本组现场安全管理。安全管理负责人每天早上组织不同班组召开安全晨会，做到每周对所有班组全覆盖。安全员每天到项目工地巡查2次（上午和下午各1次），巡查时发现能立即整改到位的问题隐患就及时整改，发现不能立即整改到位的问题隐患，就及时报告安全管理负责人或项目负责人进行限时整改或停工整改。施工单位对新进员工会开展“连续15天的安全教育培训”，并配发安全帽、反光背心、手套等防护用品。监理单位江西瑞林监理公司在对碧桂园项目安全监管方面，配有1个安全总监、2名现场监理，总监及监理每天对建设项目巡查2次（上午和下午各1次）。建设单位江碧公司相关工作人员不定时会对施工工地进行检查，项目负责人每天都会对工地进行巡查。

（五）主管部门安全监管情况

万载县碧桂园项目主管部门为万载县住建局，由县住建局质量安全监督管理股负责日常安全监管，该股室目前有10人，分为5个监督管理小组，每组3人（组员交叉），分区域对全县现有59个在建项目进行日常监督管理，该事故项目由质安监督管理股副股长彭玙任组长的小组负责日常监督管理，组员为张志勇、邓智超，彭玙每月会带队到该项目检查2至3次。县住建局每周召开安全监督工作例会，由分管安全领导作工作布置强调，建筑施工安全方面的重点工作和中心工作都由主要领导亲自召开会议进行部署。县住建局每季度组织企业主开展培训教育、警示教育，其中，于2020年9月份、12月份以及2021年4月份在企业主会上就事故信息报送工作进行了学习及强调。县住建局每季度组织开展一次安全生产大检查，均由分管领导带队督查。今年以来已开展12次大小安全检查督查，并开展了防高处坠落、高温、起重机械等重点整治。今年中考前，质监股股长丁增光在微信群下发了中考期间停工停建通告的电子文件，万载碧桂园项目部在微信群中回复收到通告，同时，质监股副股长彭玙带队前往万载碧桂园项目工地告知了中考期间停工停建的有关要求。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

6月19日，按要求碧桂园建设项目需停工停建，于是建设单位江碧公司、监理单位瑞林公司分别安排了1人值班，值班人员都在售楼部的办公室整理资料。融兴建设集团有限公司碧桂园项目部安排碧桂园2号和3号楼片区5人（塔吊司机高祥开，信号司索工韩新华，现场杂工带班管理人员顾立昌，杂工王水根）进行卫生打扫和方木归集清理，其中安全协管员谭亚辉负责工地现场监督。当天下午，施工方项目负责人赵黎刚及安全管理负责人陈挺在售楼部二楼办公室部署明天开工准备工作，而在施工现场上的工作人员商量将3号楼南侧方木料（已捆扎好，每捆长约3×0.7×0.7米，共3捆）吊至3号楼北侧归集成堆，杂工王水根负责将捆绑好的方木料用起吊工具钩挂至塔吊臂的吊钩上（王水根未有特种作业人员证），信号司索工韩新华负责现场指挥起吊机启动。至下午15时左右，杂工王水根将方木料钩挂至塔吊臂的吊钩上后，即通知信号司索工韩新华可以起吊，韩新华到方木料旁对安全状况进行复查后向塔吊司机发送起吊信号，当木方吊起约2米高时，因方木2个挂钩中有1个脱钩导致迅速坠落，正好砸在刚离开木方约2米远的王水根后背盆腔位置，致使王水根倒趴在地上，一部分木方压在他的大腿上。正巡查到离事发现场不远的带班管理人员顾立昌见状急忙上前将方木搬移开，方木移开后王水根自己坐起来一会儿，说自己身后很痛。见此情况，在现场负责管理的安全协管员谭亚辉立即打电话给项目安全管理负责人陈挺说工地现场有人受伤，在售楼部二楼办公室参加工作布置会议的项目陈挺立即赶到现场，并拨打急救电话将王水根送往万载县广仁骨科医院救治。

（二）事故应急救援及信息报送情况

事故发生后，施工现场安全协管员谭亚辉和杂工班组负责人顾立昌均打电话向项目安全负责人陈挺报告了事故情况，陈挺立即赶赴事故现场，查看情况后拨打了万载县广仁骨科医院急救电话，并将现场情况电话报告了项目负责人赵黎刚，同时工地工友（王水根邻居）电话通知了王水根家属。拨打急救电话约10分钟后，万载县广仁骨科医院救护车到达现场将王水根送往医院抢救，项目安全负责人陈挺跟车前往医院，随后王水根妻子也赶到了医院，陈挺在医院对伤者家属进行安抚，在广仁骨科医院救治了2小时左右后，医生告知家属及现场等候人员病人出现了休克现象，怀疑存在内出血需要转院救治，随即广仁骨科医院派车将王水根转万载县人民医院进行抢救，期间项目负责人赵黎刚及伤者其他家属陆续赶到万载县人民医院，至晚上22:00左右，医院宣布伤者王水根经抢救无效死亡。随后赵黎刚立即安抚死者家属并与他们协商死亡补偿事宜，直到6月20日凌晨经协商达成一致，并于6月20日晚上签订了赔偿协议，死亡补偿款于6月21日一次性全部到位，死者家属情绪稳定。项目负责人赵黎刚接到事故情况报告后至事故被举报前，一直未向建设单位、监理单位报告事故情况，也未依法向万载县康乐街道办事处、万载县住建局、万载县应急局或万载县人民政府报告事故信息。

8月17日，市应急局会同市住建局到万载县核查该事故，第一次到该项目工地进行走访核查，查询该企业门禁系统时未发现王水根信息，调取工资发放资料未提供，主要负责人解释因财务人员外出无法提供，询问该项目负责人、安全管理负责人事故信息均谎称不知道情况（后调查，承认当时说谎），询问事故当天施工方值班人员也称不知道情况（后调查，该值班人员下午未上工地巡查确实不知情），前往人民医院查询信息系统未发现王水根相关入院救治信息。后经事故调查核实发现：王水根于5月12日，经同村人介绍到万载碧桂园项目工地上班，主要从事搬运和打扫等杂事。7月2日该门禁系统电脑主板烧毁，并于7月5日维修好，更换了电脑主板并重新录入了在职员工信息，所以事故核查时门禁系统中未查询到王水根信息；8月16日该公司财务因个人私事前往湖南，8月19日才返回万载，所以事故核查时未及时提供相关工资发放资料，且王水根为5月12日才到该公司上班，其公司员工工资为每月底发上月工资，事故发生前王水根还没有领过工资也未有记录；后再次查询人民医院入院信息系统，发现其中存在王水根入院信息，只因入院信息系统中王水根同名人员有多个，且该公司王水根入院时年龄录入错误，所以当时核查组未核实到其入院信息。

三、事故损失情况

1.人员伤亡情况

此次事故导致1人受伤经抢救无效死亡，死者王水根，男，52岁，身份证号：36000719710514xxxx，住址：万载县马步乡宝石村7组24号。

2.经济损失情况

此次事故除导致1人死亡外，未造成其他损失，死亡补偿金为155万元。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等相关规定，核定事故造成直接经济损失约155万元。

四、事故原因及性质认定

（一）事故原因分析

1.直接原因。王水根未取得特种作业证擅自从事司索工特种作业，违反安全管理制度及操作规程进行吊机挂钩作业；韩新华履行信号工和司索工职责不到位，未认真检查吊机挂钩是否完全钩挂到位；塔吊司机违反塔吊规程十不吊，从而导致事故发生。

2.间接原因。一是施工现场停工管理不到位，擅自启用塔吊归集方木。二是施工单位安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄。三是建设单位和监理单位未认真履行监理职责，未督促施工单位履行好安全管理主体责任。四是相关职能部门宣传教育培训不到位，对已下达的停工通知跟踪监督不到位。

（二）事故性质认定

该事故是由于企业安全生产主体责任落实不到位、内部安全管理松懈、从业人员安全意识淡薄、违反操作规程导致的一般生产安全责任事故。截止事故举报前，施工单位未向建设单位、监理单位报告事故信息，也未依法向康乐街道办事处、万载县住建局、万载县应急局或县人民政府报告事故信息，违反事故信息报送规定，认定该事故属于一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

五、事故责任认定及处理意见

（一）建议免于追究责任人员

王水根，男，融兴建设集团有限公司3#楼杂工。违反安全管理制度及操作规程，未取得特种作业证进行特种作业工作，在进行司索作业时，未认真检查吊机挂钩是否完全钩挂到位，且在还没有撤离到安全距离之外就通知信号司索工可以起吊，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议处罚问责人员

1.赵黎刚，男，36岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部负责人。作为施工项目主要负责人，未认真履行《安全生产法》明确的安全生产职责，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未严格按要求停工到位，且未依法上报事故信息，对事故瞒报负有全面责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条的规定，建议由万载县应急管理部门处予赵黎刚上一年度收入100%的罚款，并责成其向万载县应急管理局、万载县住建局作出深刻检讨。

2.陈挺，男，36岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部安全负责人。作为施工项目安全管理主要负责人，未认真履行《安全生产法》明确的安全生产职责，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由融兴建设集团有限公司根据内部管理制度从重对其作出相应处理。

3.谭亚辉，男，31岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部安全协管员兼施工员。作为事发现场协助安全管理人员，未严格按要求停工到位，未认真履行《安全生产法》明确的安全生产职责，现场安全管理不到位，对员工违规操作行为未及时制止，导致事故发生，对该事故负有重要管理责任。建议由融兴建设集团有限公司根据内部管理制度对其作出相应处理。

4.顾立昌，男，63岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部杂工带班。作为事发现场带班安全管理人员，未严格按要求停工到位，未认真履行《安全生产法》明确的安全生产职责，现场安全管理不到位，未及时发现和制止员工违规操作行为，导致事故发生，对该事故负有直接管理责任。建议由融兴建设集团有限公司根据内部管理制度从重对其作出相应处理。

5.高祥开，男，57岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部塔吊司机。作为塔吊机操作司机，未严格按要求停工到位，听从信号工指挥启动机器，导致事故发生，对事故发生负有间接责任。建议由融兴建设集团有限公司根据内部管理制度从重对其作出相应处理。

6.韩新华，男，41岁，融兴建设集团有限公司万载碧桂园项目部信号司索工。作为指挥塔吊的信号司索工，未严格按要求停工到位，且未制止未取得特种作业证人员进行特种作业，同时在未认真确认现场环境是否安全情况下指挥塔吊司机启动吊机，导致事故发生，对事故负有直接责任。建议由融兴建设集团有限公司对其作出开除处理。

7.徐江波，男，43岁，江西瑞林建设监理有限公司。作为该项目施工单位监理，事故当天在项目上值班，未认真履行巡查监督职能，未及时发现并制止施工现场启用塔吊作业，对事故发生负有间接责任。建议责成徐江波向万载县应急管理局、万载县住建局作出深刻检讨。

8.刘发安，男，39岁，万载县住建局副科级干部。作为县住建局建筑施工安全监管分管领导，督促安全监管人员对企业现场巡查检查不到位，未合理安排安全监管人员跟踪督促企业停产停建，导致该企业未按要求停建到位，对事故发生负有领导责任。建议对刘发安进行诫勉谈话。

9.丁增光，男，40岁，万载县住建局质安监督管理股股长。作为县住建局建筑施工安全监管办公室主要负责人，督促监管人员对该企业现场巡查检查不到位,对企业落实主体责任监督不力，安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。建议责成丁增光向万载县住建局作出深刻检讨。

10.彭玙，女，38岁，万载县住建局质安监督管理股副股长。作为县住建局对碧桂园建设项目直接安全监管小组组长，安全教育培训不到位，对该企业现场巡查检查不到位，导致出现安全漏洞，未能采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有重要监管责任。建议责成彭玙向万载县住建局作出深刻检讨。

11.邓智超，男，38岁，万载县住建局质安监督管理股副股长。作为县住建局对碧桂园建设项目直接安全监管人员，安全教育培训不到位，对该企业现场巡查检查不到位，导致出现安全漏洞，未能采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有直接监管责任。建议由万载县住建局对邓智超进行约谈。

12.张志勇，男，43岁，万载县住建局质安监督管理股工作人员。作为县住建局对碧桂园建设项目直接安全监管人员，安全教育培训不到位，对该企业现场巡查检查不到位，导致出现安全漏洞，未能采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有直接监管责任。建议由万载县住建局对张志勇进行约谈。

（三）建议问责单位

融兴建设集团有限公司。作为碧桂园项目施工单位，在监管部门下达停工通知单后未严格执行到位，主体责任落实不到位，安全意识淡薄，现场管理不到位，操作人员违反操作规程，导致事故发生，且在事故发生后瞒报事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议由万载县应急管理局对融兴建设集团有限公司处以50万元的上限罚款。

江西瑞林建设监理有限公司、万载县江碧房地产开发有限公司。作为碧桂园项目监理单位和项目建设单位，知悉中考3天需要停工停建，均只安排1人值班，且值班人员在办公室整理资料，未前往工地现场进行巡查，对事故发生负有监督责任。建议责成江西瑞林建设监理有限公司、万载县江碧房地产开发有限公司项目负责人向县住建局作出深刻检讨。

六、事故防范和整改措施建议

(一) 深刻吸取事故教训。融兴建设集团有限公司和万载县住建部门要深刻吸取万载碧桂园项目“6·19”事故教训，万载县住建局要召开一次在建项目的警示教育会议，以碧桂园项目事故为案例，督促各在建项目单位牢固树立科学发展、安全发展理念，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实；融兴建设集团有限公司要在公司内部召开一次警示教育会议，查找自身安全管理方面不足，对标对表查缺补漏，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

(二) 严格落实主体责任。融兴建设集团有限公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，督促管理人员严格落实安全生产责任制，建立过硬奖惩措施，防范从业人员违法违规作业。万载各在建项目的监理公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查施工企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促建设方整改到位，同时报告县住建部门。

(三)加大监管执法力度。万载县住建局要严格落实安全生产监管职责，深入开展一次建筑行业特种作业人员清查专项行动，重点核查在建项目特种作业人员证件是否有效、是否人证合一、是否存在未取得特作证从事特种作业情况。处罚一批非法违法建设企业、曝光一批非法违法建设企业，建立长效工作机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。

（四）强化安全教育培训。万载县住建局要迅速组织一次全县建设工地企业主要负责人、安全管理人员的培训教育，宣传贯彻习近平总书记有关安全生产重要论述、新《安全生产法》和事故信息报送有关规定等知识，并组织对安全管理相关知识进行培训，同时，督促各建筑企业开展好内部宣贯及相关警示教育活动，严格强化企业主体责任的落实及员工安全意识的提升，切实防范遏制事故的发生。