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瑞安市曹村镇许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程“12·17”物体打击事故调查报告

  来源:瑞安市应急管理局 
评论: 更新日期:2023年12月26日

2019年12月17日,位于瑞安市曹村镇的许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程发生一起物体打击事故,事故造成泥水工林某某被石块打击,经抢救无效死亡。

事故发生后,瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证,对相关人员进行询问,并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。12月19日,成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成的“12·17”物体打击事故调查组并展开事故调查,对事故相关人员进行谈话。调查组还邀请有关专家参与技术勘验分析。2020年3月26日,调查组召开事故分析会,对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析,一致认为这是一起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因,明确了事故责任,对相关人员提出了处理意见,并形成如下事故调查报告。

一、事故项目及相关单位概况

(一)事故项目概况

2019年8、9月份,因许岙三村森林消防通道机耕路发生泥石流,造成碎石堆积、道路不畅,许岙村自筹资金对道路进行修复。2019年11月15日,孙某某、陈某某、倪某某、虞某某、郑某某、陈某某六人代表许岙村村民委员会和虞某某签订施工承包协议书,约定瑞安市曹村镇许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程由虞某某承包完成。工程位置位于许岙梅龙溪至姜山老村森林消防通道K7+640---K8+200泥石流段挡墙工程,工期为60天,工程总价为824534.3元下浮12%,即720000元,协议还约定验收、安全等事宜。

(二)承包方概况

虞某某,男,50岁,瑞安市马屿镇人,无固定职业,无任何工程施工承包资质。该施工队为虞某某雇佣挖机司机杨某某和张某、砌挡墙散工张某某、李某某、林某某、拌砂灰、水泥散工组建的临时施工队。

二、事故发生经过和救援情况

2019年12月17日早上7点多,杨某某开七座面包车带着张某某、李某某、林某某以及负责浇水泥的三个工人共7个人继续做修复工程。中午11点多,虞某某带着张某送饭上山。上山后,虞某某叫张某和杨某某一起在“Z”形机耕路最下面的平面作业,主要是吊石头和水泥的工作;同时要求张某做完之后,将挖机开到最上面的平面清理石块,把大的石块推到里面路边,把小的石块和泥用挖机倒到下面十几米的泥坑;虞某某让杨某某、李某某等人离里面岩边三十米外的地方做挡墙。交代完之后,下午1点左右虞某某就下山了。杨某某在下面开挖机,负责吊岩石给张某某和林某某,然后张某某和林某某两个负责把杨某某吊过去的石块解绑,再固定在挡墙上,李某某负责把石块用牵引带捆绑挂上杨某某的挖机吊钩上。

15时50分许,杨某某坐在挖机里等李某某把石块捆绑挂钩。当时杨某某刚好看了一下时间说再吊两块石头就可以下班了,因为一般他们都是下午4时下班。这时张某某和林某某在砌挡墙,张某某负责扶着石块,因为需要再拿一小块石头垫进去,林某某就去拿。此时,林某某和张某某两人面对面站着,张某某面朝泥坑,林某某背对泥坑。突然,张某某的脸被什么东西打了一下,并看到面前的林某某嘴里吐血、鼻子流血慢慢倒在地上,趴在那里,后脑都是血,头上的安全帽不见了。张某某哭喊着叫:“救命啊、救命啊”。李某某、杨某某和浇水泥的几个工人赶紧跑过来,一起将林某某抬到岩边水泥地上。杨某某马上打电话给老板虞某某,虞某某叫杨某某等人赶紧送伤者去医院抢救,另一台挖机司机张某听到呼救声也跑过来。杨某某、张某某、李某某、张某四个人开七座面包车将伤者往山下送。路上杨某某叫张某拿他手机打120急救电话。虞某某开皮卡车上山接应,在半山腰的时候,七座因为轮胎漏气停在路边。大家把伤者转移到虞某某的车上,并由杨某某开车,随车的还有张某某、李某某。路上张某联系了120急救车在山下等。半小时后,车子开到山下,大家立即把伤者抬上120急救车,除张某外其余三人都上了急救车跟着去了马屿第三人民医院。在马屿第三人民医院抢救了十几分钟,然后马屿第三人民医院急救医生建议送瑞安市人民医院抢救。接着杨某某和伤者老婆一起将伤者送往瑞安市人民医院瑞祥院区急救。一个多小时后抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡,直接经济损失712800元。死者林某某,男,汉族,61岁,家住浙江省瑞安市马屿镇上平坑村。经瑞安市公安司法鉴定中心死亡原因鉴定,死者林某某符合右顶枕部遭钝性暴力作用至严重颅脑损伤死亡。

四、部门监管情况

2016年,许岙梅龙溪至姜山老村森林消防通道工程开始建设施工,后因工程建设程序不到位、未按图纸施工,存在安全隐患。瑞安市曹村镇人民政府于2018年3月21日责令其停止施工。事故工程为原消防通道工程一部分,由虞某某另外向许岙村承包,未经曹村镇允许进行施工。

五、事故工程安全状况

(一)事故工程安全状况

经调查,瑞安市曹村镇许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程由虞某某与许岙村签订协议后未进行施工审批。事故工程已制定施工设计图但未制定施工方案,未进行技术交底,未对该工程的施工进行组织管理,也未督促施工人员佩戴符合国家标准或行业标准的安全帽。

(二)现场勘验情况

事故现场位于曹村镇许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程,中心现场为一开放性的山地现场,现场道路为连续“Z”形阶梯状,分为上中下三层。最高层距中间层垂直距离20米高,最高层道路平面停放一台挖土机,挖土机周围见一些碎石和黄泥;中间层距最底层垂直距离5米高,中间层北首地面见另一台挖土机,挖土机机械臂上见一块被粗绳缠绕的大石块,中间层南首见一条尚未成型的石头路面,在一块石头上见另一根粗绳子;最底层为一条黄泥路面,黄泥路面北首为一条水泥浇筑的小道,小道上见一顶白色安全帽,安全帽呈破碎状。

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。

最高层挖土机推石块和泥土到高度二十多米的最底层泥坑时,掉落的石块先砸到泥坑里的石块,将泥坑里的石块砸出,飞至死者林某某头部,砸破安全帽至后脑大量出血造成事故。

(二)间接原因。

1、虞某某无道路工程施工资质承接工程,且未进行施工审批,事故工程未制定施工方案,未进行技术交底,未对该工程的施工进行组织管理,未督促施工人员佩戴符合国家标准或行业标准的安全帽,未进行安全隐患排查和安全防护措施落实。

2、曹村镇许岙村村民委员会未取得道路建设工程施工许可,且将建设工程发包给不具备道路工程施工资质的虞某某个人,未对事故工程进行有效管理。

综上所述,该起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)虞某某无道路工程施工资质承接工程,且未进行施工审批,事故工程未制定施工方案,未进行技术交底,未对该工程的施工进行组织管理,未督促施工人员佩戴符合国家标准或行业标准的安全帽,未进行安全隐患排查和安全防护措施落实,导致事故发生,对事故负有责任,其行为已触犯《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》,涉嫌犯罪。建议由司法机关追究刑事责任。

(二)曹村镇许岙村村民委员会未取得道路建设工程施工许可,并将建设工程发包给不具备道路工程施工资质的虞某某个人,未对事故工程进行有效管理,导致事故发生,对事故负有责任。建议市纪委(监委)对许岙村村民委员会及相关人员进行处理。

八、事故防范和整改措施

(一)虞某某继续停止无资质施工行为。项目如需继续施工需由有资质单位完成。

(二)瑞安市曹村镇许岙村村民委员会要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》,了解建设工程项目的相关程序和安全规定,切实履行作为建设单位的管理义务,未取得施工许可不得开工建设。

(三)曹村镇人民政府要加强对辖区内镇管建设工程的安全监管,督促和指导许岙三村森林消防通道机耕路水毁修复工程落实隐患整改。

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