2019年11月29日8时48分许，浙江省平湖市共建水泥有限公司员工在进行抓斗保养作业时发生事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币约120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、独山港镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局顾建良同志任组长。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

浙江省平湖市共建水泥有限公司（以下简称共建水泥公司），成立于1985年2月6日，统一社会信用代码：913304821466492596（1/1），类型：有限责任公司，法定代表人：石*良，注册资本：叁佰万元整，住所：平湖市独山港镇周圩村，经营范围 ：生产、销售水泥。

张*良，男，身份证号码：33042219********10，户籍所在地：平湖市独山港镇周圩村西浜*号，系共建水泥公司总经理。

（二）死亡人员情况：

吴*明，男，身份证号码：33042219********37，户籍所在地：平湖市独山港镇周圩村杨家埭*号，系共建水泥公司机修工。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年11月29日8时许，共建水泥公司机修车间主任金*林安排机修工吴*明到铁渣堆场，对尚未安装使用的新购抓斗进行保养。8时48分许，吴*明作业到抓斗北侧时，抓斗向北侧倾倒，吴*明被夹在抓斗和防洪墙中间挤压受伤。

（二）事故救援情况

8时49分许，共建水泥公司职工发现吴*明受伤，立即组织救援，将吴*明从被夹处救出，公司总经理张*良驾驶车辆将吴*明送至复旦大学附属金山医院救治，后经医院抢救无效死亡。

（三）现场勘查情况

事故现场位于共建水泥公司北侧靠河的铁渣堆场东北角位置，抓斗单体斜靠在高约2米的防洪墙上，底部着地，抓斗变速箱处于打开状态，抓斗底部中心位置距防洪墙约2米。抓斗为铁质，表面黑色油漆，规格容量为1.6立方米。竖直放置时总高度约为3.8米，马达高度约为3.5米，变速箱高度约为2.5米；抓斗斗体为倒三角形，长约1.9米，宽约1.5米，高约1.35米。抓斗底部南半面的油漆表面有红色粉末，地上有两块破碎的多孔红砖。该抓斗尚未安装到吊机上使用。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失（事故善后处理费等）人民币约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

共建水泥公司在放置抓斗时，未对抓斗采取可靠的固定措施；吴*明安全意识不强，在作业前未对抓斗的稳固情况进行检查确认。

2.间接原因

（1）共建水泥公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（2）张*良未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

本起事故为一般生产安全责任事故，类别：物体打击。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.共建水泥公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

2.张*良未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

3.吴*明安全意识不强，在作业前未对抓斗的稳固情况进行检查确认，对本起事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

六、事故防范和整改措施

1.共建水泥公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故隐患排查治理制度；在生产活动过程中加强安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，并教育和督促从业人员严格执行；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。