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舟山金鑫矿业投资有限公司“8.20”物体打击一般生产安全事故调查报告

  来源:舟山市应急管理局 
评论: 更新日期:2023年12月20日

2018年8月20日14点50分左右,舟山金鑫矿业投资有限公司(以下简称金鑫公司)发生一起物体打击事故,造成一名驾驶员死亡。事故直接经济损失约130万元。

接到事故报告后,县安全生产监督管理局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县监委、县检察院派员参加,对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位情况

舟山金鑫矿业投资有限公司,系有限责任公司,2012年2月9日经岱山县市场监督管理局批准注册成立,注册地址岱山县衢山镇太平岗墩岱山县衢山旅游集散有限公司主楼307、310-313、315、316、318室,法定代表人为刘某某,注册资本伍仟万元整。经营范围:建筑用石料(凝灰岩)露天开采,矿业投资、深水码头投资、石料加工及销售。

岱山县新鑫建材有限公司,系有限责任公司(自然人投资或控股),2016年5月31日经岱山县市场监督管理局批准注册成立,注册地址浙江省舟山市岱山县衢山镇鼠浪村三星北路77号,法定代表人为张某,注册资本贰仟陆佰万元整,经营范围:石料加工、销售;建筑材料销售。

舟山金鑫矿业投资有限公司与岱山县新鑫建材有限公司签订矿山块石买卖协议,合同期限2015年7月1日至2020年6月30日。

(二)事故现场勘察情况

事故发生地位于衢山镇小衢山舟山金鑫矿业投资有限公司四、五矿区的二号平台石料装卸场地。事故车辆为标号19号陕汽奥龙牌绿皮自卸卡车,位于13号挖机右侧,车斗长7.24米,宽2.45米,高1.7米,右侧挡板中间部分有损坏,损坏长度约2米,挡板低处距离车斗底部1.55米。车辆装载的石料超过挡板高度。

(三)死亡人员情况

死者王某某,男,汉族。

死者于2017年3月进公司,接受了三级安全教育。2018年1月1日与车队签订汽车驾驶员安全生产岗位责任书,但未签订劳动合同。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

8月20日14时左右,自卸卡车驾驶员王某某驾驶19号自卸卡车(自有)到四、五矿区二号平台黎某某开的挖机处装石料,装载过程中王某某一直站在发动着的卡车旁边。石料装车完成后,黎某某鸣喇叭示意王某某可以将卡车开走。听到喇叭后,王某某走到自卸卡车的右侧弯下腰查看车底下的情况,此时车斗上的一块约100公斤重的大石块滚下,砸中王某某的头部,并将其压在下面,黎某某见状后立即向工友求救。

(二)事故救援情况

事故发生后,舟山金鑫矿业投资有限公司立即组织人员展开救援,将王某某从被压的石块下救出并送往岱山县第二人民医院抢救,经抢救无效后死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,舟山金鑫矿业投资有限公司向岱山县人民政府和县安监局报告事故情况。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

(一)事故伤害分析

1、受伤部位:颅脑。

2、受伤性质:压伤。

3、伤害方式:打击。

4、起因物:石块。

5、致害物:石块。

6、不安全行为:王某某在石块未夯实的情况下查看车辆状态。

7、不安全状态:石块超过挡板高度装运,且对装运的石料未进行夯实。

(二)直接原因

王某某安全意识淡薄,在石料超过挡板且未夯实的情况下查看车辆状态。

(三)间接原因

1、舟山金鑫矿业投资有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位;对员工安全教育不到位;对车辆装运情况未实施有效管理。

2、舟山金鑫矿业投资有限公司法人代表刘某某建立了本单位的安全生产责任制,但未有效落实;制订了本单位的安全生产规章制度和操作规程但未落实到位,未能及时发现事故隐患。

3、舟山金鑫矿业投资有限公司安全部长夏某某督促检查不到位,对车辆超载、超挡板装载等行为未进行有效监管,未能及时发现事故隐患。

4、岱山县新鑫建材有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位;对员工安全教育不到位;对车辆装运情况未实施有效管理。

5、岱山县新鑫建材有限公司四、五矿区负责人韩某未对其矿区的员工进行有效监管,未与王某某签订劳动合同,存在管理上的缺失,对其矿区内的车辆超载、超挡板装载行为未能进行有效监管,未能及时发现事故隐患。

6、岱山县新鑫建材有限公司四、五矿区车队负责人方某未对车队进行有效管理,对车辆的维护保养未进行跟踪,未能及时发现事故隐患,负有管理责任,涉嫌犯罪,建议司法机关追究其刑事责任。

(四)事故性质认定

事故调查组调查认为:舟山金鑫矿业投资有限公司“8.20”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

(一)王某某安全意识淡薄,虽佩戴了安全帽,但在装载的石料未达到稳定状态且石料超过挡板的情况下查看车辆状态,违反严禁超载运输的规定,对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡,不再追究其责任。

(二)舟山金鑫矿业投资有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位;对车辆超载、超过挡板装载等相关规定未进行完善。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,对事故的发生负有主要责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(三)舟山金鑫矿业投资有限公司法人代表刘某某未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程,未能及时发现事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(四)舟山金鑫矿业投资有限公司安全部长夏某某未落实监护,未对车辆超载、超挡板装载等行为进行有效监管,未能及时发现事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(五)岱山县新鑫建材有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位;装车过程中的操作规程不够完善。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(六)岱山县新鑫建材有限公司四、五矿区负责人韩某未对其矿区的员工进行有效监管,未与王某某签订劳动合同,存在管理上的缺失,对其矿区内的车辆超载、超挡板装载行为未能进行有效监管,未能及时发现事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定,对事故的发生负有领导责任,建议由县安监局对其违法行为给予行政处罚。

(七)岱山县新鑫建材有限公司四、五矿区车队负责人方超未对车队进行有效管理,对车辆的维护保养未进行有效跟踪,未能及时处理事故隐患。对事故的发生负有管理责任,涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》,建议司法机关追究其刑事责任。

五、安全防范措施

1、舟山金鑫矿业投资有限公司要认真吸取这次事故教训,举一反三,认真总结本次事故中暴露出的运输车辆超载、车辆驾驶员冒险作业、现场管理混乱等问题,加强现场安全生产管理,组织企业对挖机、车辆装载时存在的问题进行剖析,对公司安全管理规定操作规程中存在的欠缺进行完善,落实现场监护人员,严格按照操作规程进行作业,及时消除事故隐患。狠抓从业人员安全教育培训,提高员工安全防范意识,及时阻止员工的违规行为,切实抓好各项工作,结合双重预防机制试点的工作要求,细化现场岗位管理,严防安全生产事故的发生。

2、岱山县新鑫建材有限公司要认真吸取这次事故教训,举一反三,对公司安全管理规定及各岗位操作规程上的盲点进行改进,落实现场安全作业管理,对车辆超载、超挡板装运行为进行严格规定,及时消除事故隐患。同时,加强员工的安全教育和培训,增强员工的安全理念,严禁装载过程中私自下车,细化现场岗位管理,严防安全生产事故的发生。

3、衢山镇人民政府要针对企业安全生产的特点,切实采取有力措施,对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任,健全安全监管网络,强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识,从源头上堵塞安全生产漏洞,杜绝生产安全事故的发生。

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