2018年8月5日0时30分左右，保定中桥重钢结构制造有限公司一车间在生产作业过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。

2018年8月6日,按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，县政府成立了由县安监局王学志局长任组长、县安监局、县金台经济开发区、县公安局、县监察委员会、县人力资源和社会保障局、县工会等部门有关人员及相关专家组成的定兴县保定中桥重钢结构制造有限公“8·5”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、注重实效”的原则对这起事故展开了全面调查，通过查验现场、调查取证，查明事故发生及事故报告经过、事故的直接原因、人员伤亡和事故损失情况、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故暴露出的企业突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

保定中桥重钢结构制造有限公司（以下简称“中桥公司”）是一家有限责任公司，位于定兴县迎宾大街西、朝阳路南，法定代表人：晋光辉，注册资本：2300万元，成立于2011年2月24日，工商营业执照注册号91130626568946528T，主要经营范围：钢结构工程施工及构件的生产；钢结构工程信息咨询服务；机械部件加工；房屋及场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司现有从业人员109人，其中工程技术人员6人、管理人员23人, 公司实际控制人闫会行（总经理）。

发生事故车间（一车间）基本情况：该车间始建于2014年，占地面积10008平方米。车间分为罗拉件型材加工和钢结构加工两个区域。罗拉件型材加工分为两个班组，有冷弯机生产线三条，共有作业人员11人。钢结构加工区域设有下料、组立、铆焊（发生事故区域）、打磨喷砂四个小组，共有作业人员55人。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过。

2018年8月4日23时，公司员工开始上班（因电网白天限电，公司安排员工23时至第二天7时上班）。8月5日凌晨，于伊轲（死者）协同刘金盾（车间主任不脱产）进行焊接钢构（钢构名称：牛腿十字柱，总重约5.7吨，形状见附图）作业。为了防止十字柱倾倒，在十字柱较重的一侧设置了两个支撑（见附图）。十字柱焊接完成后，刘金盾告诉于伊轲将此十字柱吊走，并强调在切掉两个支撑前，必须用临时支架或吊车锁具钩牢。刘金盾嘱咐完于伊轲后，就去焊隔壁的钢构。2018年8月5日0时30分左右，于伊轲在没有对十字柱采取任何固定措施情况下，就对十字柱支撑进行了切除作业，当切除掉一根支撑后，另一根支撑瞬间弯曲崩出，十字柱向北倾倒，十字柱上的牛腿将于伊轲撞倒并压住了其前胸。

（二）事故救援情况。

在隔壁正在进行钢构焊接作业的刘金盾听到一声震动响声，回头一看，看到于伊轲被砸了，立刻叫车间副主任陈爱芝拨打120救护车，同时电话报告了公司总经理闫会行、生产副总文綦峰，并招呼在车间干活的其他人员试图人工将十字柱移开解救于伊轲，但由于十字柱太重，没有成功。凌晨40分左右，120救护车和总经理闫会行先后赶到现场，在医生的指导下，用天车将十字柱吊起，将伤者抬上了担架，医生立即进行了现场急救，通过做心电图检查，伤者已无生命体征，当场宣布临床死亡，已无抢救的意义，然后由120救护车拉到了县医院太平间。

（三）事故报告情况。

事故发生以后车间主任刘金盾立刻电话向公司总经理闫会行、生产副总文綦峰做了事故情况简要汇报。总经理闫会行第一时间赶到事故现场后，立即组织抢救伤者，因误认为企业发生生产安全事故24小时内报告给当地负有安全生产监督管理职责的部门即可，他于8月5日14时10分让王正全向县安全生产监督管理局进行了亡人事故报告。接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，立即责成公安、安监、园区管委会等部门赶赴现场了解情况，并于5日15时14分 按程序上报了市安监局。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

于伊轲(死者)安全意识淡薄，对十字柱支撑进行切除作业中存在的危险因素分析、辨识不到位，在未采取临时支架或吊车锁具钩牢等预防措施的情况下，违反劳动纪律冒险作业，是导致这次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.中桥公司安全培训教育不到位。于伊轲为新上岗的员工（2018年8月2日进厂报到），没人按照相关法律法规的规定进行“三级”岗前培训（通过调阅培训档案，该员工厂级教育4学时，车间教育8学时，班组教育4学时，不符合岗前培训时间不得少于24学时的规定）。

2.中桥公司与从业人员订立的劳动合同中，没有载明有关保障从业人员劳动安全的事项。

3.中桥公司未能严格落实隐患排查治理工作，未按安全生产“五同时”工作要求进行安全检查，安全巡视制度的落实流于形式，致使违章行为得不到及时发现和制止。

4.特种作业管理不到位。于伊轲无证操作（没有取得焊工操作证）；特种作业审批制度未得到有效落实；作业现场安全监管缺失，未安排专门人员进行现场管理。

（三）事故性质。

经调查组全体人员综合分析认定，该事故为一起因企业安全生产管理不到位、工人冒险作业引发的且有迟报行为的生产安全责任事故。

四、事故有关责任人及责任单位处理建议

（一）建议予以免责处理人员。

1.于伊轲，男，公司员工。作为公司入职员工，未经安全作业培训，违反劳动纪律，无证操作（没有取得焊工操作证）；作业前，针对作业过程中可能存在的危险因素分析辨识不到位，未采取事故预防措施，是事故发生的直接责任者。鉴于其已死亡，建议不予追究其事故责任。

（二）建议由企业内部处理人员。

2.文綦峰，男，总经理助理。作为公司安全生产工作分管负责人，未严格履行安全生产管理职责，致使公司安全教育和培训不到位，安全风险管控与事故隐患排查治理不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议责成企业撤销其总经理助理职务，并按照公司安全生产奖惩制度予以人民币伍仟元罚款。

3.刘金盾，男，一车间主任（钢结构加工区域）。作为一车间（钢结构加工区域）安全生产工作责任人，未严格履行安全生产管理职责，车间级安全教育和培训不到位，安全风险管控与事故隐患排查治理不到位，进行危险作业未安排专门人员进行现场管理，对事故发生负有直接领导责任，建议责成企业撤销其车间主任职务，并按照公司安全生产奖惩制度予以人民币叁仟元罚款。

4.胡信武，男，安全管理员。作为公司安全管理责任人，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不到位，未按特种作业审批制度要求对现场作业环境进行安全确认，安全巡视不到位，未及时发现并制止工人违章，对事故发生负有重要责任，建议责成企业撤销其安全管理员职务，并按照公司安全生产奖惩制度予以人民币叁仟元罚款。

以上三人处理结果报定兴县安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚人员。

5.闫会行，男，党员，总经理，公司主要负责人。作为公司安全生产主要负责人，未严格履行安全生产职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，安全生产教育不到位，对事故发生且存在迟报行为负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项、第十八条第一项规定，建议由定兴县安全生产监督管理局给予闫会行分别处2017年年收入30%、60%的罚款，合计处2017年年收入90%的罚款，计人民币5.4万元的行政处罚。

（三）对事故发生单位的行政处罚建议。

保定中桥重钢结构制造有限公司，未按《中华人民共和国安全生产法》要求组织生产，未按安全操作规程要求组织作业，安全生产教育和培训不到位，特种作业人员无证操作；作业现场管理不到位，安全风险管控与事故隐患排查治理流于形式，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由定兴县安全生产监督管理局对该企业处以25万元罚款的行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）健全公司的“三项”制度。

健全公司的“三项”制度，完善与从业人员订立的劳动合同，补充有关保障从业人员劳动安全的事项，细化各岗位的安全操作规程及作业指导书。

（二）加强安全生产教育和培训。

严格按照相关法律法规的规定，加强对公司员工的安全教育培训，使每一位员工都要了解自己的安全职责，了解所在岗位的危险、有害因素，作业前要对作业环境、作业过程可能存在的风险进行辨识分析，并采取必要的安全措施。

（三）强化企业安全生产管理“五同时”工作。

公司各级管理人员要摆正生命与生产、效益与生产、安全与发展的关系。企业组织生产的领导在组织生产工作任务时，必须坚持在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时进行计划、布置、检查、总结、评比安全生产工作的原则。把安全工作落实到每一个生产组织管理环节中去。这是解决生产管理中安全与生产统一的重要原则。

（四）切实加强危险作业审批制度的落实。

中桥公司在作业任务发布、安全环境确认、现场监护、安全巡视、施工验收、作业现场撤离等环节上要做到严格审批、严格管理、严格检查。严格特种作业人员管理，坚决杜绝无证上岗。

（五）切实增强做好安全生产工作的责任感。

中桥公司要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。要召开一次安全警示教育大会，对照查找本单位及员工在安全意识、制度落实、能力素质和遵守劳动纪律等方面存在的问题，细化责任，完善操作规程，做到举一反三，防患未然。

（六）深化安全生产大排查大整治攻坚行动。

中桥公司要汲取此次事故教训，严格按照《定兴县深化大排查大整治攻坚行动实施方案》要求全部落实到位。要组织一次自查自纠，对每个环节、每个部位尤其是危险部位、危险性较大的设施设备和危险性较大的作业岗位进行全面排查。要强化安全风险管控，逐项明确隐患整改要求，切实防范安全风险失控引发事故。