察右前旗人民政府：

2021年8月5日14时15分左右，乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司906车间3#石墨化炉发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

2021年11月3日察右前旗应急管理局接到电话举报，反映乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司存在生产安全事故隐瞒的问题，该局第一时间进行初核。当日下午接旗网信办舆情反映，有网民在搜狐新闻网发布题为“乌兰察布市察右前旗安全死亡事件岂能再三隐瞒”的相关信息，我局立即将此举报内容分别向市应急管理局和旗人民政府上报。察右前旗旗委、政府高度重视，立即安排有关部门工作人员开展相关工作。同时依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，察右前旗人民政府及时成立了由旗委常委、政府常务副旗长任组长，旗安委会副主任任常务副组长，旗纪委副书记、监委副主任、旗政府办副主任、旗应急管理局局长任副组长，旗政府办、应急管理局、天皮山冶金化工园区管委会、总工会、工信局、公安局、人社局有关人员参加的乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司“8·5”事故调查组（以下简称事故调查组），于当晚进驻该企业并聘两名相关行业专家依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，展开事故调查。

因事故原始现场未保留，只能勘查类似的现场；查阅该公司“安全管理制度汇编”“岗位安全生产责任制（汇编）”“906、907、908车间安全操作规程”“安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防体系建设实施计划”“风险评估报告”；查看死者刘文飞的三级安全教育培训、体检表等相关档案材料；由察右前旗人民医院出具的“刘文飞居民死亡医学证明（推断）书”；询问有关人员；该公司财务部门出具了相关人员2020年度收入；基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，核实了该企业对该起事故瞒报的过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位简介

乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司（以下简称旭峰炭素），企业法人：姜佰涛；组织机构代码：91150926MA0NJ2891J；成立于2017年9月13日，由河南省西保冶材集团、鞍山炭素有限公司和南通扬子碳素股份有限公司共同投资兴建，占地387亩，注册资本4.5亿元。

公司主要产品是超高功率石墨电极（UHP）和新型炭材料产品。公司拥有国内一流水平的炭素材料生产设备：中国一重3500t立捣卧挤油压机，34室带盖环式炉2台，高压浸渍2套，二烧隧道窑3套，内串石墨炉2组，艾奇逊石墨化炉3组，电极、接头加工线各2条，同时拥有等静压、模压机等专业设备以及为炭素生产服务的检测分析中心。

产能：年产Φ600以上超高功率石墨电极8万吨，新型炭材料、新能源材料年产3万吨。

全厂员工550多人，其中专职安全管理人员6人。

二、事故发生经过及救援过程和善后处理

（一）事故发生经过

2021年8月5日14时15分左右，乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司906车间3#石墨化炉四名员工（王建军，刘成锁，董明亮，刘文飞）进行出炉作业，此时3#石墨化炉内产品已吊出，是约22m×4.8m×2.5m的空腔，清理炉侧面已经高温转化为碳化硅的硬化层，该层厚度约10cm，高约2.5m,刘文飞在炉腔底部用撬棍撬该层时导致该层里面顶部约30cm厚的废料层塌陷，其中约250kg的一块废料砸到了刘文飞身上，并把其砸倒，其它塌陷的流料把其掩埋。

（二）救援过程

2021年8月5日14时15分左右，刘文飞在3#炉内清理墙壁废料层时，因违规操作炉墙上方废料块掉落砸中刘文飞头部，其同时被砸倒和掩埋。作业现场班长王建军第一时间和现场作业人员刘成锁，董明亮对被埋压的刘文飞施救，同时王建军拨打车间负责人谢志华电话并告知车间3#炉内发生生产事故，车间负责人谢志华接到报告后第一时间启动车间级应急救援预案，并组织车间各班组长进行现场救援工作，随后谢志华拨打120，安全部长马永健报告了公司分管安全副总经理穆永平，在现场救援过程中因炉底至上端近3米，人工无法将伤者抬到炉外，后用天车挂大簸箕（钢质1.5M*2M）约在14时25分将伤者刘文飞从炉内转移到安全位置。约在15时，120急救车来到事故发生地点进行现场救援工作，经120急救医护人员现场诊断确诊为颅脑重度损伤，抢救无效死亡。

（三）善后处理

因乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司主要领导集体开会后都同意不把该事故报告政府相关部门，事故发生后该公司与死者家属进行了私自处理。2021年8月9日与死者家属达成了“和解协议书”和“生活困难补偿协议”，合计支付给死者家属金额:180万元+46万元=226万元。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成一人死亡，直接经济损失762.9452万元（其中包括支付给死者家属226万元）。

死亡人员刘文飞：男，1968年7月10日出生，汉族，初中文化，2020年7月16日来乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司工作，工种：出炉工。家庭住址：山西省偏关县楼沟乡石角上村007，身份证号：142234****07103452。

刘文飞在2020年7月16日至22日接受过厂里三级安全教育，考试合格。

四、事故原因分析和性质认定

因未保留事故原始现场，调查当天（2021年11月4日）2021年9月30日前该公司的工业电视视频监控资料已无法调取，只能通过勘查类似现场，查阅相关材料，询问有关人员等分析推断得出如下事故原因：

（一）直接原因

刘文飞违反公司“906、907、908车间安全操作规程”第一章第5条“作业人员应从梯子进入炉内，不准从炉头及其它设施攀援上下，以避免发生意外伤害，清炉时应从上至下梯次清理，严禁出现悬空现象”的规定，违章在炉底撬料，导致大块废料塌陷砸到刘文飞身上，颅脑重度损伤导致其死亡。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任落实不到位。没有层层压实安全责任，公司、分厂、车间等履职不力。

2.企业安全生产管理薄弱。现场作业程序管理混乱，监督管理不到位，作业中不严格执行安全操作规程，“三违”现象明显。

3.安全复训教育不足。刘文飞2020年7月16日入职，只进行了入厂三级安全教育，未看到其2021年度复训情况。

4.与刘文飞一起作业的906班长没有尽到监护职责，对刘文飞的违章行为未有效制止。

（三）事故性质认定

鉴于上述过程和事故原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，以及多方材料的取证，2021年8月9日企业与死者家属达成“和解协议书”和“生活困难补偿协议”后进行了私自处理，事故发生后未及时向政府相关单位上报，事故调查组认定，该事故是一起生产安全瞒报事故；同时是企业安全生产主体责任落实不到位，企业安全生产管理不规范导致的一起物体打击一般生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定和处罚

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查、勘查、核实的情况、事故原因分析和瞒报事故的认定，建议给予下列单位及人员责任的认定和相应的处罚：

（一）乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司，于2021年8月5日发生了一起一般生产安全事故，并瞒报了该起事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、第二款,《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，建议给予该公司480万元罚款。

（二）姜佰涛，公司法人，对本单位的安全生产管理方面履职不到位，并在发生安全事故时，没有依法及时上报，而是隐瞒不报，作为单位第一责任人负有安全生产瞒报责任，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，处上一年年收入百分之六十至百分之百的罚款，建议合并给予其处罚2020年度收入100%的罚款，计25×100%=25万元。

（三）周晓红，公司总经理， 对本单位的安全生产管理方面履职不到位，并在发生安全事故时，没有依法及时上报，而是隐瞒不报，负有安全生产瞒报责任，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第八十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，处上一年年收入百分之六十至百分之百的罚款，建议合并给予其处罚2020年度收入100%的罚款，计20×100%=20万元。

（四）穆永平，公司副总经理，分管安全工作，对本单位的安全生产管理方面履职不到位，负有安全管理不到位责任，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处2020年度收入50%的罚款，计15×50%=7.5万元。

（五）马永健，公司安全部长（已离任），对本单位的安全生产管理方面履职不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项的规定，负有安全管理不到位责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处2020年度收入50%的罚款。因无法准确核定其2020年度收入，按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局13号令，经两次修订）第四条第二项的规定，建议给予其内蒙古自治区2020年度城镇居民平均工资2倍收入的50%的罚款，计城镇居民平均工资 41352×2×50%=41352元。

（六）谢志华，906车间主任；对“906、907、908车间安全操作规程”落实不到位，日常隐患排查不到位，没有严格履行公司管理制度，负有安全管理履职不到位责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第十五号、[2015]第七十七号修改）第四十五条规定，建议给予其2000元处罚。

（七）王建军，公司906班长；排查生产安全事故隐患不到位，监护不到位，未有效制止和纠正作业人员操作规程行为等，负有安全管理履职不到位责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第十五号、[2015]第七十七号修改）第四十五条规定，建议给予其1100元处罚。

（八）刘文飞（死者），生前是出料工；违章作业，导致事故发生，在这起事故中负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

相关问责建议：依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，察右前旗应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚执行到位。

六、对监管部门的责任认定和处理意见

察右前旗应急管理局作为主管安全生产工作的主要责任部门，在该起生产安全瞒报事故中暴露出日常安全监管不到位的问题，建议向市应急管理局和旗人民政府做出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

1.该公司无视国家法律法规，公司最高管理层集体原则性差，需全员进行国家关于安全生产的法律法规、规范标准的学习贯彻，真正入脑入心，进行学习效果考核，落实到位。

2.企业要层层压实安全生产管理责任，确保安全生产的有序、有效。

3.安全操作规程和安全责任制要布置在对应岗位醒目位置，并组织认真学习、落实。

4.修订石墨化炉出炉时碳化硅清理安全操作规程，确保炉壁顶部物料不发生坍塌现象。

5.对公司已制定的安全生产责任制、管理制度、操作规程进行全面核查，发现问题和遗漏及时进行修改完善。

6.健全安全生产责任体系，增强各级管理人员责任心，做到权责分明、责任到人，坚持“谁主管、谁负责”的原则，做到全员每个岗位都有明确的安全生产职责并与相应的职务、岗位匹配。将《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》真正落到实处。

7.从业人员熟悉本企业规章制度和安全技术操作规程，掌握本岗位安全操作技能。

8.加强从业人员安全教育培训，未经安全生产经营培训合格的从业人员，不得上岗作业；安全教育培训从企业实际出发，强调培训的针对性、实效性，避免走形式、走过场。

9.加强现场安全监督管理，加大安全生产考核奖惩力度，违规违章者一律处罚，用制度和规范约束人员作业行为，提高人员安全意识，杜绝违章操作现象发生。

10.企业深刻汲取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，切实落实事故原因调查报告中提出的事故防范和整改措施，举一反三，确保安全生产。

乌兰察布市旭峰炭素科技有限公司“8·5”事故调查组

2021年11月24日