2018年2月6日16时30分许，位于茅箭区东城开发区的十堰市驰田汽车有限公司副梁车间发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约99.05万元（不含事故处罚）。

接到事故报告后，市委、市政府高度重视，主要领导作出批示，要求迅速查明事故原因，并举一反三，加强监管，堵塞漏洞，防止发生类似事故。茅箭区委、区政府主要领导迅速组织区公安局、安监局等相关单位赶赴现场，积极指导协调事故有关单位开展事故应急处置、善后赔偿工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定和市政府加强事故调查的要求，2018年3月16日，市政府批准成立了十堰市驰田汽车有限公司“2•6”一般事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由市安监局牵头，市监察委、公安局、总工会、市经信委和茅箭区人民政府、市经济技术开发区管委会等单位派员参加。市政府调查组依法邀请市检察院派员参与，因机构职能调整由市监察委派员履行相关职责。

事故调查组通过“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关生产经营单位概况

1、十堰市驰田汽车有限公司（以下简称：市驰田公司），2002年8月27日在市工商行政管理局登记注册成立，注册地址位于十堰市茅箭区东城开发区黑龙江路2号；公司类型：有限责任公司，注册资本为人民币1亿2千万元，法定代表人兼董事长为黄玉鸿，社会统一信用代码：9142030076065981XH，经营范围：专用汽车及零部件生产；金属加工；汽车及配件销售等。

经查，市驰田公司现有职工人数530余人，设置有生产部、安监部等9个部门和11个生产车间。该公司2015年12月10日以十驰字第〔2015〕7号文件任命副总经理黄玉钵为公司安全生产第一责任人。黄玉钵具体负责组织实施生产车间的日常生产活动，其持有安全培训合格证，证书编号为612430197310190012。公司安全主管、安监部部长为胡小红，安监部配备了刘飞等4名专职安全管理人员，10名兼职安全管理人员；其中专职安全管理人员曾磊、何至伟未依法持有培训合格证，兼职安全管理人员中仅1人持有安全管理培训合格证。事故发生地点位于该公司副梁车间，车间主任为张光诗，区域安全员为刘飞。

2、东风特汽（十堰）专用车有限公司（以下简称：东风特专公司），2010年7月13日在十堰市工商行政管理局登记注册成立，法定代表人：贺靖，公司类型：有限责任公司（国有控股），注册住所：十堰经济开发区龙门沟工业园龙门二路7号，注册资本1亿2千3百万元，统一社会信用代码：91420300557037708Y。经营范围：专用汽车、自卸车、客车、汽车零部件制造；工程机械销售；进料加工，三来一补业务等等。

经查，东风特专公司原设置有型材事业部（型材分厂），2018年1月起因公司内部机构整合被解散。公司副总经理黄开封按工作分工，分管该起事故涉及的原型材事业部。公司工作人员王平2016年12月起任原型材事业部（型材分厂）部长，2018年1月因型材事业部解散改任采购部部长，任命后至2月6日事故发生时因工作交接事项仍负责原型材事业部工作。公司工作人员屈军霞2008年起至2018年2月10日期间，负责公司型材销售工作，后因所在部门解散被调整到公司销售部任业务员，事故发生时仍负责与驰田公司的型材加工运输业务。

（二）事故涉及的有关合同合作关系

经查，东风特专公司（甲方）与市驰田公司（乙方）自2013年起开始进行型材加工合作并签定了《型材加工合同》，约定由乙方自带钢材到甲方加工，甲方根据乙方要求对提供的型材进行分批加工，加工完毕由甲方负责送货到乙方生产厂区，（双方未在合同中约定卸货责任）。两公司所形成的型材加工业务有关合同手续，甲方均由屈军霞具体负责办理。东风特专公司与市驰田公司形成合作关系后，为降低型材运输成本，2013年上半年雇请了无货运资质的个体户刘家忠 负责型材运输，并于当年10月22日与刘家忠签订了《型材产品运输合同》；2015年起至事故发生时，东风特专公司（甲方）与个体户刘家忠（乙方）因合同内容未变，延续了合作关系而未再办理每年续签合同的手续。

关于卸货责任义务方面，东风特专公司与市驰田公司2013年刚合作时，市驰田公司负责卸货，采用的方式是东风特专公司运输型材至市驰田公司生产厂区指定地点后，市驰田公司安排工人进行卸货。刚合作时工人卸货较积极，但自2013年下半年起，市驰田公司所安排的工人经常不积极卸货（若运输司机支付“辛苦费”，则较积极），导致运输效率下降。东风特专公司为此多次交涉，但市驰田公司未采取有效措施解决卸货不积极的问题。为解决此问题，东风特专公司在与刘家忠签订后续合同时约定每车多支付50元，由货车司机根据实际情况决定自己负责卸货作为自己的卸货费或支付给驰田公司卸货工人作为“辛苦费”。此后至事故发生时，市驰田公司对外来人员擅自使用车间行车卸货一事，未有效予以制止，货车司机为多赚50元卸货费而经常自己卸货。

2018年2月6日事故发生后，为规避可能存在的事故责任，东风特专公司（甲方）屈军霞、王平通知刘家忠（乙方）补签了一份有效期为2017年1月1日至2018年4月31日的《型材产品运输合同》，将合同签订日期落在2017年1月1日，并删除了其中的1.4“对于收货单位要求乙方自行卸货的单位，乙方负责卸货”合同条款。事故调查启动后，屈军霞将删除1.4条款内容的《型材产品运输合同》补签版复印件提供给事故调查组。

（三）事故涉及的有关材料和设备情况

1、型材型号规格。2018年2月6日事故涉及的型钢为九字管，一根九字管质量约140kg，15根九字管用铁卷扎为一捆。为防止型钢失稳倾倒，型钢应分层码放并用“U”型支架固定成垛，每垛码放不能多于4层且垛高不得超过2米。但事故发生前，市驰田公司未针对型钢码放作业提供“U”型支架，事故发生后，及时改进工艺制作了用于码放型材的“U”型支架。

2、行车设备情况。此事故涉及的吊装设备为电动单梁起重机（桥式起重机），型号为LD5t-16.5m，最大吊重量为5吨，维保单位为湖北卓能起重机械有限公司，检验有效期至2018年6月；该设备安装于型材存放区上部，横跨副梁车间两墙梁，配备有用于地面操作的遥控手柄。根据国家质监总局《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》（国质检特〔2018〕680号）文件规定，起重机械地面作业人员和遥控操作人员不需要取得《特种设备作业人员证》。

3、事故车辆情况。此次事故涉及的车辆为一台车牌号码为豫P36309号中型货车，车辆所有人为刘家忠，事故发生前，由货运驾驶人鲍三强负责驾驶。自2017年4月起，鲍三强经刘家忠雇请，专门驾驶事故车辆并负责东风特专公司的型材运输业务（刘家忠自己抽身在社会上承揽其它运输业务）。此后，东风特专公司屈军霞为顺利开展业务，直接向鲍三强等司机下达有关货运工作指令。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2018年2月6日下午，个体货运司机鲍三强接到东风特专公司工作人员屈军霞的工作指令后，负责将一批槽钢（九字管）拉运至十堰市驰田汽车厂有限公司副梁车间。

当天下午15时26分，鲍三强驾驶豫P36309货车拉着九字管到达市驰田公司大门口并按规定办理了过磅称重手续。进入厂区后，鲍三强驾驶货车行至副梁车间型钢存放区后，戴上安全帽，未经允许自行操作该车间的行车开始吊卸九字管。此时距其约十米外的余料车间工人吴顺波正在进行剪板。当还剩两捆九字管未卸时，因型材存放区未提供用于支护固定防倾覆的“U”型支架，已卸的九字管未完全码放整齐，处于未固定易滑落倾覆的不安全状态，鲍三强于是操作天车欲将九字管整理整齐。约16时30分许，鲍三强站在已码放的九字管垛上，操作行车整理吊运位于上层的九字管时，挂在吊钩上的一捆九字管突然失稳滑落倾覆并发出“咕哝”响声，砸伤鲍三强头部，顺势压在其腹部。附近的车间剪板工人吴顺波听到异响后，跑过来看到一根九字管的一端挂在行车钩子上，另一端压在鲍三强身上，其身体侧躺在一堆九字管上，只有头部和上肢露在外面，眼睛闭着、口腔出血、尚有呼吸、呼叫无反应，一顶安全帽落在不远处。18时许，鲍三强因颅脑严重受损救治无效在市太和医院死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，听到剪板工人吴顺波呼喊“出事儿”声后，身处隔壁小件车间的技术部材料管理负责人皮国清立即赶到事故现场，在拨打了120电话和上报事故信息后，开始现场组织救援，吴顺波和随后赶到的十多个工人一起将九字管抬起来，将鲍三强移出平放在空地。公司副总经理黄玉钵第一时间赶到现场，立即启动了事故应急救援预案，安排人员疏通厂区道路，接应救护车辆，现场指挥救援。五六分钟后，120急救车到达现场并将鲍三强送往太和医院抢救。当日18时许，鲍三强因伤势过重抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，皮国清立即向市驰田公司安监部胡小红和副总经理黄玉钵报告了事故信息。胡小红、黄玉钵得知伤者死亡后，18时10分许先后向茅箭区安监局报告了事故信息。2月6日19时50分经核实有关信息后，茅箭区安监局以《事故信息专报》（〔2018〕2号）分别向茅箭区委、区政府主要领导和十堰市安监局报告了事故信息。

（四）事故善后处置情况

事故发生后，驰田公司在将伤者送往太和医院的路上，通知了东风特专公司和货运承运人刘家忠，告知了相关情况，同时积极联系鲍三强亲属，认真做好了事故善后工作。茅箭区委、区政府高度重视，组织东城开发区、公安部门和安监部门有关负责人第一时间赶到事故现场，指导开展事故善后处置工作。事故发生当晚，及时向死者家属通报了事故基本情况，疏导死者家属情绪和协商赔偿事宜，2月8日上午由刘家忠与死者家属代表达成《赔偿协议书》，并支付了赔偿费用。死者顺利安葬，家属情绪稳定。

（五）事故伤亡人员和事故直接经济损失情况

鲍三强，男，身份证号：420300197409213455，家住十堰市张湾区草店街39号；拥有经营性道路货物运输驾驶员资格证，证号与其身份证号相同，证件有效期至2020年8月15日，生前系货运个体人刘家忠雇请的货运司机，负责从东风特专公司运送型材至市驰田公司。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），事故直接经济损失99.05万元（不含事故处罚）。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）直接原因

鲍三强站在不稳定的型钢垛上，擅自操作行车吊运和整理型钢，被未经“U”型支架支护固定而失稳倾覆的九字管砸压受重伤致死，是事故发生的直接原因。

（二）管理原因

1、驰田公司安全生产主体责任履行不到位。一是该公司安全生产规章制度不健全。公司安全生产主要负责人、安监部部长未依法履行职责 ，未及时对照国家法规规定及时修订更新公司制定的《行车安全操作规程》，致使该规定与国家规定和公司实际情况明显不符，失去应有作用。二是公司对中层干部的安全教育培训有漏洞。该公司未严格依法 组织安全生产教育培训，安全生产教育培训、考试考核流于形式。经调查，公司对中层干部的安全生产教育培训流于形式，该公司安全员和下设的生产、质量、技术等部的部长、副部长、具体办事人员对公司《外来人员及车辆安全管理制度》规定不知不晓。三是生产厂区的安全管理责任未落实。该公司未建立针对型材运输外来人员、车辆等第三方参与本公司生产经营活动的安全管理责任体系，未将第三方生产经营单位安全生产工作进行统一、协调管理，未明确各自管理职责；对第三方驾驶员长期擅自操作行车吊卸型材的违规行为和存在的安全风险失管失控，特别是事故发生时处于生产旺季，生产车间赶工期而对安全生产现场管理未及时跟进，公司安全员、巡检员和副梁车间主任、兼职安全员均未发现外来人员进入副梁车间并动用天车设备的情况。四是副梁车间吊装卸货工艺有缺陷。事故发生前，该公司已经出现型材吊卸时伤人和型材码放不稳的问题，但未引起足够重视，未及时改进作业工艺，为型钢码放作业提供“U”型支架或采取其它支护固定措施。

2、东风特专公司违法发包货运项目。东风特专公司落实安全生产责任不力，在签订有关货物运输项目合同文本前，未认真审查货运承包人的资质，违法 将型材货运项目发包给不具备相应资质的个人。未严格执行公司第三方安全管理规定，未对型材运输作业进行有效的安全管理，对雇请的货物运输驾驶员未进行必要的安全生产知识培训并为其冒险进行型材吊卸作业提供条件。

3、茅箭区东城开发区管委会属地安全监管执法基础薄弱、执法不严格。主要是开发区管委会未认真执行《十堰市乡镇（街办）安全生产监督管理规范化建设指导意见》（十政办发〔2016〕30号）文件规定，未及时保障单位安全生产监管机构（安监站）的行政执法能力，存在监管执法人员未达到2人以上持证执法、日常监管只检查不执法等问题。

4、茅箭区经信局行业监管不到位。主要是该局在对市驰田公司进行监管检查时，未认真检查企业安全教育培训工作档案，对该公司安全生产规章制度不健全、执行不到位和安全生产教育培训工作不扎实等问题应当查出而未查出。

（三）事故性质

经调查认定，十堰市驰田汽车有限公司“2.6”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1、建议追究刑事责任的人员

（1）鲍三强，男，东风特专公司委托货运司机，在型材卸货作业过程中缺乏安全意识，站在不稳定的型钢垛上使用行车整理型钢引发事故，对该事故的发生负有直接责任，涉嫌触犯刑法。鉴于其在事故中已死亡，免于追究责任。

2、建议生产经营单位追责的人员

（2）屈军霞，女，东风特专公司销售部业务员、原型材事业部业务员，负责对驰田公司的型材运输调度管理具体业务，在签定合同时未依法审查货运承运人的资质，将型材运输业务承包给不具备资质的人员，对事故发生负有直接管理责任，建议东风特专公司按照公司内部规定予以处理。

（3）王平，男，中共党员，东风特专公司采购部部长、原型材事业部部长，主管对驰田公司的型材运输调度管理业务，在签定《型材运输合同》时未严格把关，致使公司型材运输业务承包给不具备资质的人员，对事故发生有主要管理责任，建议东风特专公司按照公司内部规定予以处理。

（4）黄开封，男，中共党员，东风特专公司副总经理，分管原型材事业部不到位，对事故发生负有领导责任，建议东风特专公司按照公司内部规定予以处理。

（5）刘飞，男，市驰田公司安监部专职安全员，直接负责副梁车间区域的安全生产监督管理工作，未认真督促副梁车间落实安全生产职责，日常巡查检查不严格，对外来人员长期违规使用天车设备应当查处而未查处，对事故发生负有直接管理责任；建议市驰田公司按照公司内部规定予以从重处理。

（6）张光诗，男，2005年至事故发生时任市驰田公司副梁车间主任，长期未履行公司《车间主任安全生产责任》规定的“对车间外来人员的安监监督，阻止外来人员进入车间现场，安排送货单位的货物装卸和监督管理”的职责，对事故发生负有直接管理责任；建议市驰田公司按照公司内部规定予以从重处理。

（7）胡小红，市驰田公司安监部部长，未依法履行安全生产管理职责，未有效督促公司有关部门落实中层干部的安全生产教育培训工作，安排公司日常隐患排查治理不严格，对外来人员长期违规使用天车设备应当查处而未查处，对该事故的发生负有主要管理责任。建议市驰田公司按照公司内部规定予以处理。

3、建议予以行政处罚的人员

（8）黄玉钵，男，中共党员，茅箭区政协委员，驰田汽车公司副总经理、实际控制人，负责公司生产、安全等全面工作。组织制定和修订公司安全生产规章制度不及时不到位，督促有关车间和相关人员落实隐患排查治理责任不力，对公司中层干部的安全生产教育培训检查督促不够，对该事故的发生负有管理责任。建议由纪委监察委机关按管理权限追究其党纪政纪责任，并由茅箭区安监局依据《安全生产法》及有关规定给予行政处罚。

以上人员，在纪委监察委机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的，由纪委监察委依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，按管理权限由纪委监察委机关或者有关单位追究其党政纪责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、市驰田汽车公司对此次事故发生负有责任，建议由茅箭区安监局依据《安全生产法》及有关规定给予行政处罚。

2、东风特专公司对此次事故发生负有责任，建议由十堰经济技术开发区安监局依据《安全生产法》及有关规定予以行政处罚。

（三）对相关安全监管单位部门的处理建议

1、茅箭区东城开发区管委会，未有效保证安监站安全生产监督管理工作能力，对事故发生负有属地监管责任，建议责成东城开发区管委会向茅箭区政府作出书面检查。

2、茅箭区经信局行业监管不到位，对事故发生负有行业监管责任，建议责成茅箭区经信局向区政府做出书面检查。

以上人员和单位的处理情况报市监察委、市安监局备案。

五、事故防范和整改措施建议

（一）十堰市驰田汽车有限公司要依法履行安全生产主体责任，切实扭转安全生产被动工作局面。一是要迅速组织人员对公司现行的安全生产规章制度对照法律法规规定和公司实际情况进行认真修订，确保公司规定科学有效。二是要狠抓安全生产规章制度的全员培训教育，重点针对公司中层干部加强教训和考核，确保公司规定有效执行，在车间班组落实落地。三是要迅速对公司的危险岗位、生产工艺进行全面摸排，对存在缺陷的生产工艺、苗头性问题和事故隐患迅速进行整治。四是要重点加强外来人员和车辆等第三方的安全管理，严格执行公司管理规定，督促第三方严格按公司规章制度行事。

（二）东风特专公司要进一步加强内部管理，确保安全生产。对存在问题的相关人员迅速处理、严格问责；对公司的法务、各相关职能部门要加强监督管理，重点加强合作相关方的合法性审查，同时加大全员安全生产知识培训力度，强化其责任和纪律意识；在第三方安全管理方面，要依法签订安全生产管理协议，审查和明确各自的安全生产管理职责，严格履行有关安全生产责任和义务，确保安全生产。

（三）有关监督管理单位部门要切实严格履行安全监管职责。茅箭区东城开发区管委会、区经信局要认真落实《安全生产法》和区人民政府所赋予的安全生产监督管理职责，配齐配强基层安全监管执法人员，确保两人以上持证上岗执法，进一步规范和加强辖区安全生产监督管理工作，防范辖区不再发生类似事故，坚决杜绝发生较大及以上事故。

（四）茅箭区政府要进一步加强安全生产工作。按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步督促属地、行业主管部门认真履行安全监管责任，确保辖区安全生产形势稳定。