一、事故经过 2011年11月24日，某建设公司南京分公司承建的金陵石化800万吨/年常减压装置施工现场，分包商――江苏某建设公司员工在减压炉东侧35米层脚手架平台上安装不锈钢管道。管工葛某、吕某紧固螺栓。吕某站在南侧钢梁上用自制扳手套住螺帽，右手用1根脚手架钢管敲击扳手手柄。由于扳手反弹，脚手架钢管滑脱、坠落，击中正在地面作业的另一分包单位仪表工蔡某头部，蔡某经抢救无效死亡。
      二、原因分析 作业人员违章使用自制扳手，违章使用钢管代替手锤，钢管坠落击中蔡某的安全帽顶部。安全帽内衬的固定片受力断裂，冲击力直接作用于蔡某头部，导致死亡事故。

1、施工安排不合理。在地面存在电仪、防腐作业的情况下，同时进行高空管道安装作业，没有设置警戒区域和监护人。 2、项目部对高空垂直交叉作业管理不到位。项目部没有制定垂直交叉作业许可制度。在管道、钢结构安装技术方案中，对垂直交叉作业存在的风险辨识不清，没有针对超高塔类、超高框架采取垂直隔离措施。作业点原来设有安全隔离网，几天前拆除附近脚手架时被拆除而没有恢复。 3、脚手架作业面不完善。脚手架跳板未铺满，护栏不齐全，埋下了落物隐患。
       三、启示 1、施工中原则上不得使用自制扳手，特别是高处作业时，严禁使用自制扳手和使用加力杠，以免扳手、加力杠脱落伤人。 2、随身工具必须放在工具袋内，操作稳固；在扳手、手钳等使用时，应在工具上拴上保险绳；安全帽要系紧帽带等，严防高处坠物伤人。 3、在施工中要尽量避免交叉作业，不能避免时，上下之间要设置安全网或隔离层，要有专人协调指挥，并有安全人员现场监护。