【简要经过】
2009 年 1 月 18 日，某铝加工企业熔炼车间发送组工作人员赵某在主任王某的帮助下，操作天车向电动平板车吊装 8 筐圆铸锭。王某检查了平板车上的圆铸锭，没有发现安全隐患，于是安排赵某将平板车发送至材料库。17：30 左右，赵某到平板车按钮处启动平板车，平板车启动后，因料筐及圆铸锭放置不稳，赵某所处位置附近的
圆铸锭及料筐从车上翻滚下来，将赵某砸倒在地致死。
【原因 分析 】
1.电动平板车的设置不规范，安全防护不到位。电动平板车的启动和制动操作开关设置在平板车的侧面，每次启动、制动，都要操作人员弯腰跟着电动平板车。电动平板车无安全防护栏和安全防范距离。如电动平板车上的料筐放置不稳，电动平板车启动、运行、制动都有可能发生料筐坠落事故。
2.电动平板车超载严重。电动平板车车长 5 米、宽 2 米、高 0.6米，系地面钢轨道。按照《发送工安全技术规程》，电动平板车重载负荷为 10 吨，但事发前，平板车装载铝锭 14.85 吨，超载 4.85吨。
3.吊装完后，料筐超出了板车边檐 10cm，铝锭凸出料筐200cm，存在安全隐患。但王某没有检查出存在的问题，又指示赵某将电动平板车发送至料库，存在违章指挥。
4.发送组吊装和卸载人员，均未取得特种作业培训，取得合格证书，属于无证操作。
【防范措施】
1.排查治理设备设施安全隐患，使之符合人机工程的设计原理，增设安全防护设施，提高本质化安全水平。
2.补充完善相关的安全技术规程，规范操作行为。
3.强化员工安全教育，提高员工自我保护意识，杜绝习惯性违章和违章指挥。