2016年4月22日上午11时许，位于棘洪滩街道中华埠社区的青岛波海达精密机械有限公司一名女工在用四轮板车运送花岗岩石材时，被从板车上掉落的一块重约400kg的石料砸中头部，当场死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、调取监控、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故单位基本情况
青岛波海达精密机械有限公司，2004年9月成立，法定代表人白某，注册地址为青岛市李沧区合川路19号，现生产经营所在地为城阳区棘洪滩街道中华埠社区，使用厂区、厂房均系租赁，主要从事石材及金属制品的加工等业务。公司所使用厂房共分精研、机加工两个生产车间，主要设备有行车、桥切机、龙门刨、钻床等机械及手持电动研磨工具。
（二）事故单位安全管理情况
青岛波海达精密机械有限公司共有从业人员21人，主要负责人白某及安全管理人员周某均依法参加了安全培训，公司提供了对其他从业人员的安全教育培训资料，提供了包括安全生产责任制度及安全生产检查制度、隐患排查治理制度等22项安全生产规章制度。通过对该公司提供的各项安全管理资料审查并结合现场工艺及监控调取和调查询问发现，该公司安全生产责任制和规章制度不健全，未对物料码放、搬运等生产工序制定安全生产管理制度和操作规程等安全管理问题。
（三）现场勘验情况
青岛波海达精密机械有限公司生产车间呈东西方向，其中东部为精研车间，西部为机加工车间，事发点位位于精研车间连通机加工车间的车间门处。经现场勘查：该车间门高约3米，宽约3.5米，门楣上安装有一副宽条塑料保温门帘，门帘由中部向两边门框分开并分别被边帘捆绑结扎形成两束，结扎高度距车间地面约1.3米（图1），其中南束的部分塑料帘身上呈现多处凹坑状及划蹭状痕迹，该束门帘最北侧帘条上有一长约2厘米的撕裂痕迹，裂痕崭新无尘，经痕迹比对并参考监控确定系事故发生时挂扯石料所致（图2）。该车间门西侧1.5米处置有一辆自制轮胎式平板车，车身高80厘米，其上码有4块花岗岩石材（长116cm，宽35cm，高36cm，重438kg），共分两组，每组由两个石材平行堆叠，平板车与石材及上下石材间均使用木条进行垫衬，最上方石材距地面高度约1.6米（图3）。平板车与车间门之间地面遗留有一块跌落的同款花岗岩石材，石材下部及附近地面遗留有大量血迹。
二、事故发生的经过及救援情况

（一）事故经过
2016年4月22日上午11时40许，机加工车间钻床操作工胡某（女，52岁）来到精研车间，开始操作起重重量为16吨的电动双梁桥式起重机向平板车上吊装精研好的石材，准备运送到本岗位（钻床）进行加工。10时58分，胡某将吊起的第5块石材叠放在平板车尾部堆叠的两块石材之上（图4），随后招呼精研车间两名工人在其左右两侧帮忙向机加工车间推车，胡某处于二人中间位置，位于车尾正中（图5）。三人将车推至车间门处时（10时59分），左侧结扎成束的数片塑料门帘挂住最上方石材（图6、图7），因石材码放过高，造成视线遮挡，三人均未察觉，在继续低头推动平板车行进中，门帘将码放在板车最顶层的石材拉下，砸中胡某头部并将其头部压在地面。

（二）事故现场处置及救援情况
事故发生后，两侧推车的工友忙大声呼喊，正在精研车间内指导精研作业的该公司总经理白某与其他工人闻声跑来，白某与工人翻开石材，发现胡某头部已血肉模糊，迅速拨打了120急救电话。120急救人员赶到后检查确认胡某已当场死亡，白某随后将情况向区安全监管局进行了汇报。接事故报告后，区政府分管副区长迅速带领区安全监管局、城阳公安分局、棘洪滩镇街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置，责成公安部门对总经理白某、车间主任李某采取了控制措施，并要求棘洪滩街道办事处及相关社区敦促企业全力做好善后处置工作。
三、事故人员伤亡及损失情况
该事故致1人死亡，直接经济损失100万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
胡某在操作起重机吊装石材作业过程中，对已吊装叠放2层石材、整个板车及石材高度已达1.6米，明显超出运料通道的车间门口结扎门帘高度（1.3米）等情形未予理会，仍继续实施第三层石材吊装，使叠放的石材顶端高度达到了2.0米，在请工友帮忙合力推车向车间外运送石材并行至车间门口时，因石材码放过高造成视线遮挡，也无人注意门帘已挂住最顶层石材等危险状况，在继续推动板车过程中导致最顶层石材被门帘剐落，胡某未及躲闪被坠落的石块直接砸中头部。
（二）间接原因
1.安全生产规章制度不健全。青岛波海达精密机械有限公司作为主要从事石材加工的企业，未根据自身生产工序、危害后果、作业内容等实际，对易导致人身伤亡或者设备、财产破坏的石材码放、搬运环节制定有针对性的安全生产规章制度以及安全操作规程，也未对起重吊装作业及搬运运输作业等环节制定并落实现场安全管理措施，导致员工进行上述生产作业活动无章可循。
2.事故隐患排查治理不落实。综合现场勘验、监控调取并调查询问确认，该公司在组织石材搬运过程中，未组织对阻挡或堵塞车间运料通道的障碍物进行清理消除，未对石材运输过程中长期存在的事故风险因素（经现场勘查认定，精研车间门口处设置的塑料门帘上遗留多处凹坑、划蹭痕迹，均系过往工人在石材搬运作业过程中石材刮扯所致）进行排查辨识、评估治理，致使从业人员在组织从精研车间运送石材时长期处于危险状态。
3.安全教育培训不到位。该公司未认真组织对从业人员进行安全教育培训，致使从业人员对公司生产经营环境、工序、流程中的各类事故风险因素及安全注意事项不知晓，不掌握自身在公司安全生产工作中的义务和权力，安全生产意识淡薄，对作业场所、尤其是车间门口挂置门帘已对石材运送通道形成障碍、阻挡、剐蹭等危险的事故隐患视而不见，习惯性带隐患从事石材运送作业。
4.现场安全管理缺失。青岛波海达精密机械有限公司主要负责人、安全管理人员、车间主任等未认真落实安全生产管理职责，未对生产作业现场实施有效的安全管理，对精研车间门口物料运输通道阻挡、不畅等事故隐患未及时组织排查消除，进而导致该事故发生。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、监控调取、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起生产安全事故，系因安全管理缺失、员工冒险作业所导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
（一）胡某，安全意识淡薄，在石料码放、搬运过程中冒险作业，对事故发生承担一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）青岛波海达精密机械有限公司未认真组织对从业人员的安全教育培训，未依据本单位实际生产环节、工作内容等健全安全生产规章制度和安全操作规程，未认真开展隐患排查治理工作，对本事故发生承担主要责任。建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛波海达精密机械有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
（三）白某，青岛波海达精密机械有限公司法定代表人、总经理，未依法履行安全生产职责，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本事故发生承担领导责任。建议由城阳区安全生产监督管理局对白某依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（四）周某，青岛波海达精密机械有限公司安全管理人员，未依法履行安全生产职责，未认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，在本事故中承担直接责任，建议由青岛波海达精密机械有限公司依据本公司相关规定作出严肃处理。
（五）李某，青岛波海达精密机械有限公司车间主任，未认真履行安全生产管理职责，对生产作业现场存在的事故隐患及冒险违规行为未及时排查消除和制止纠正，在本事故中承担直接责任。建议由青岛波海达精密机械有限公司依据本公司相关规定作出严肃处理。
六、事故防范措施
（一）青岛波海达精密机械有限公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，立即组织对本公司安全生产工作进行一次全面自查，进一步建立健全本单位各项安全生产规章制度和操作规程，认真组织实施从业人员安全生产教育和培训，加强对特种作业和危险作业等环节的安全管理，严禁“三违”现象，对自查发现的各类安全管理问题和事故隐患要进行全面整改消除，坚决杜绝各类事故再发生。
（二）棘洪滩街道办事处要组织对青岛波海达精密机械有限公司进行全面的安全生产监管执法检查，规范其安全生产秩序，监督其全面履行主体责任，对其存在的重大事故隐患及违法违规问题要坚决予以查处。同时要以本事故为警，结合正在开展的“七大领域”专项整治、“大快严”集中行动以及企业主体责任落实情况专项执法检查、公共领域安全风险源摸排等重点工作，认真抓好各项监管检查措施落实，坚决防范各类安全生产责任事故，努力维护本辖区安全生产形势稳定。