月27日12时40分，燃料运行一班给锅炉上煤，13时20分上煤结束，各段皮带及碎煤机停止运行。因下雨煤湿，需要清除碎煤机内积煤，专责人刘×首先用钎子撬粘在固定筛子上的积煤，这时班长张×前来协助刘×工作。他将碎煤机两侧大小两个检查门打开，观察内部积煤情况，把碎煤机南侧地面上的煤粉抛到碎煤机下煤筒里，刘捅完固定筛积煤后，来到碎煤机东侧，准备打开碎煤机小门时，听到碎煤机两侧有响声，急忙过来。见班长倒在地面上，头部有血，处于休克状态，捅煤钎子绞进碎煤机内一半，在外边一半，刘×立即喊人，将张×送厂卫生所进行简单处理后，转送到向东化工厂医院进行抢救。8月30日和9月3日进行两次脑外科手术，因伤势过重，医治无效死亡。
　　二、事故原因
　　（1）班长张×严重违反安全规程，在碎煤机未静止还在惰走中即将碎煤机两侧大小门打开检查，并用钎子捅上面的粘煤，至使钎子插进碎煤机转子，绞住另一端打中张×的头部，是造成这次事故的直接原因。
　　（2）按照安全规程，清理碎煤机内积煤时，应将其停电并在有人监护情况下才能进行。而张×和刘×2人违反此规定，并各自独立工作是造成这次事故的主要原因。
　　三、暴露出的问题
　　（1）没有严格执行有关规程，在设备转动中开门检查和清理工作属严重违章行为。
　　（2）张×是退伍兵，到厂工作不到2年就担任班长工作，对电厂生产技术、转动机械的基本知识和性能不熟悉，没有工作经验，同时分场在选用班长时考虑不周，认为燃料简单谁都能干，而忽略了安全运行这个大问题。
　　（3）暴露出班长张×的安全自我保护意识差。清理碎煤机积煤这样一个简单作业，没有想到钎子可能被转动的转子绞住反弹伤人，违章盲目作业，说明安全第一的思想不牢。
　　（4）从这次事故中可以看出该厂领导对平时安全生产工作缺乏深入督促检查，在细小环节上没有得力措施，管理上有漏洞。
　　四、防范措施
　　（1）严禁在碎煤机转子未静止情况下开门检查和清扫。
　　（2）清理碎煤机内积煤和异物时必须停电源，在专人监护下才能进行工作。
　　（3）加强生产人员的安全技术培训工作，特别是班长这样的岗位，必须聘用懂得生产技术，具有一定实际经验和一定理论基础的人员。
　　（4）转动机械的检修与内部的检查应遵守《安规》热机部分第35条的规定：“在机器完全停止以前，不准进行修理工作。修理中的机器应做好防止转动的安全措施，并做好切断电源、挂上警告牌等措施。”