一、基本情况
    （一）事故相关单位情况
    1.泰州港务集团有限公司（以下简称泰州港务集团），于2003年9月1日在江苏省泰州工商行政管理局登记注册，公司类型：有限公司，许可经营项目：水路运输（旅客运输：高港至扬中汽渡运输；货物运输），一般经营项目：普通货物装卸，港口装卸机械修理、制造、销售。
    泰州港务集团下设三个港区，分别是高港港区、口岸港区和杨湾港区。杨湾分公司是泰州港务集团的子公司，非独立法人单位，负责杨湾港区的水路运输业务。
    2.泰州市高港区东南废品收购站（以下简称东南废品收购站），于2012年5月3日在泰州工商行政管理局高港分局登记注册，经营场所：泰州市高港区口岸东南村，组成形式：个人经营，经营范围及方式：民用废品收购。
    （二）废品收购情况
    2014年3月17日上午，顾为宣经人介绍找到焦建国，协商收购杨湾港区的废铁。经协商，顾为宣以1700元/吨的价格收购杨湾港区的废铁。
    3月18日，顾为宣雇用吕来宝等人到杨湾港区收购废铁。
    3月20日下午，李伯智向焦建国汇报，称港区小码头有一台带式输送机已报废，需要处理。焦建国随即通知顾为宣于3月21日上午到港区小码头收购报废的带式输送机，同时安排李伯智到小码头与顾为宣对接具体收购事宜并对现场作业进行安全管理。
    （三）杨湾分公司小码头情况
    杨湾港区小码头位于港区西南角，与杨湾海螺水泥公司码头相邻，用于到港船舶驳货。根据杨湾分公司规定，禁止船员从该码头上岸，但一直存在靠泊船舶的船员从该码头上岸报港、购买生活用品的情况。3月19日，苏无锡货65668货船等6条货船到达杨湾港区，靠泊在小码头等待装货。
    （四）报废的带式输送机情况
    带式输送机由机架（长20.4米）、滚筒、托辊、输送带和控制系统组成，用于输送煤炭和铁矿等粉、块状货物。事发时，该带式输送机停在小码头西南角空地，机架与地面约呈30°角横跨小码头，上端伸向江面。
    二、事故发生经过、应急处置情况
    （一）事故发生经过
    2014年3月21日上午8时10分左右，顾为宣和吕来宝驾驶三轮电瓶车，载着用于切割作业的民用液化石油气钢瓶和氧气钢瓶到达小码头。李伯智随后也来到小码头。因杨湾分公司需将带式输送机上的托辊回收利用，李伯智和顾为宣商定，先拦腰切断带式输送机的机架，将机架置于地面后，再拆卸托辊。李伯智与顾为宣对接后，到北边查看公司机修工维修小码头上另一台带式输送机的情况。
    8时30分左右，顾为宣爬上带式输送机机架，先用壁纸刀将输送带割断，再在机架中间部位用割枪拦腰切割机架，吕来宝在地面配合顾为宣作业。8时45分左右，当顾为宣将机架上面的2根主梁割断后，机架上端在自身重力作用下，从切割处折弯下坠，砸中从小码头上岸、正从机架下方穿过的杨长宝，并将其压在地面上。
    （二）应急处置情况
    事故发生后，顾为宣立即拨打120急救，并随后与吕来宝及泰州港务集团杨湾分公司现场机修工配合，用撬棍将机架翘起后将杨长宝拉出。杨长宝被120急救车送往高港区人民医院后，经抢救无效死亡。
    三、事故原因和性质
    （一）事故原因
    1.直接原因
    顾为宣在进行切割作业时未注意观察周围情况，当带式输送机机架上面的2根主梁被割断后，机架上端在自身重力作用下，从割断处折弯下坠，造成杨长宝从机架下方穿过时，被下坠的机架砸中。
    2.间接原因
   （1）危险作业区域安全措施不到位
    ①顾为宣，在进行切割作业前，既未设置警示标志提醒闲杂人员不得进入作业现场，也未安排他人进行现场安全监护。
    ②泰州港务集团，既未在小码头切割作业现场采取安全防护措施，也未告知顾为宣有船员从小码头上岸的情况，未督促其采取安全防护措施。
    （2）相关作业方安全管理职责不明确
    泰州港务集团，虽然让顾为宣提交了《外单位人员车辆进港作业安全承诺书》，但未与东南废品收购站签订安全管理协议，明确切割作业现场的双方的安全管理职责。
    （3）相关管理人员履职不到位
    ①顾为宣，未经安全管理知识和能力培训，也未取得切割作业操作资格证书，不具备应有的安全生产知识和管理能力。
    ②李伯智，受焦建国安排对带式输送机收购作业进行安全管理，但并未履行作业现场安全管理职责，未审查顾为宣持证上岗情况，未发现并制止顾为宣的无证上岗行为，未对作业现场实施安全监护。
    ③焦建国，通知顾为宣收购小码头报废的带式输送机后，未通知本公司安全管理部门派员对收购作业现场进行检查。
    ④褚斌，作为泰州港务集团杨湾分公司安全办副主任，负责分公司安全管理工作，未对小码头靠泊船舶实施有效管理，导致船员从小码头上岸的隐患一直存在。
    ⑤杭国荣，未健全分公司责任制，明确靠泊船舶的安全管理部门或责任人；未认真组织开展隐患排查工作，及时消除靠泊船舶的船员从小码头上岸的隐患；安排未取得安全管理人员资格证书的褚斌从事安全管理工作；未督促公司员工严格执行本公司规章制度，保证公司安全管理体系有效运转。
    （二）事故性质
    调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因作业现场安全防护措施不到位引发的生产安全责任事故。
    四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
    （一）事故责任单位及处理建议
    泰州港务集团，未与东南废品收购站签订安全管理协议，未明确切割作业的双方的安全管理职责，违反了《安全生产法》第四十条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定。泰州港务集团对此次事故的发生负有责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对泰州港务集团给予罚款。
    （二）事故责任人及处理建议
    1.顾为宣，在进行切割作业时，既未设置警示标志提醒闲杂人员不得进入作业现场，也未安排他人进行现场安全监护，且本人在切割作业时也未注意观察周围情况。顾为宣对此次事故发生负有直接责任，建议移送长江航运公安局镇江分局继续侦查。
    2.李伯智，受焦建国安排对带式输送机收购作业进行安全管理，但并未履行作业现场安全管理职责，未审查顾为宣持证上岗情况，未发现并制止顾为宣的无证上岗行为，未对作业现场实施安全监护。李伯智对此次事故的发生负有重要责任，建议由泰州港务集团按照公司内部规定处理。
    3.焦建国，通知顾为宣收购小码头报废的带式输送机后，未通知本公司安全管理部门派员对收购作业现场进行检查。焦建国对此次事故的发生负有一定责任，建议由泰州港务集团按照公司内部规定处理。
    4.褚斌，作为泰州港务集团杨湾分公司安全办副主任，负责分公司安全管理工作，未对小码头靠泊船舶实施有效管理，导致船员从小码头上岸的隐患一直存在。褚斌对此次事故的发生负有一定责任，建议由泰州港务集团按照公司内部规定处理。
    5.杭国荣，未健全分公司责任制，明确靠泊船舶的安全管理部门或责任人；未认真组织开展隐患排查工作，及时消除靠泊船舶的船员从小码头上岸的隐患；安排未取得安全管理人员资格证书的褚斌从事安全管理工作；未督促公司员工严格执行本公司规章制度，保证公司安全管理体系有效运转。杭国荣对此次事故的发生负有一定责任，建议由泰州港务集团按照公司内部规定处理。
    五、事故防范和整改措施建议
    1.泰州港务集团应从此次事故中吸取深刻教训，建立健全安全生产责任制，确保相关岗位人员切实履行安全生产管理职责，确保安全管理体系有效运转；应加强外单位进入港区作业过程中的安全管理工作，要与外来单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责，并指定专职安全生产管理人员对作业现场进行有效监督检查；应加强安全培训教育工作，确保有关管理人员具备应有的安全管理知识和能力；应加强业务发包管理，确保具备相应资质的单位承包本公司业务；要根据港区作业特点开展事故隐患排查治理工作，及时采取措施消除事故隐患，防止类似事故发生。
    2.泰州市交通运输局应加强港口安全生产监督管理工作，加强对企业安全培训工作的监督检查，加强对港口从业人员的业务培训，切实提高相关人员的安全管理能力；应加大全市港口安全生产事故隐患排查力度，督促企业切实开展隐患排查治理工作，消除事故隐患，确保港口码头安全生产。