一、事故经过

　　某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年历史，专业从事石油天然气、化工工程建设，具有国家化工石油工程施工总承包一级资质的综合性施工企业。广东LNG工程施工项目是公司位于广东深圳坪山镇的管道建设工程，线路总长72.035Km。

　　2005年8月5日上午7时左右，油建公司广东LNG工程施工项目部第三作业队一班在广东LNG站线项目输气干线工程站线第五标段B010+026号桩(深圳市龙岗区坪山镇沙钵村)处施工，在进行完班前安全讲话和施工准备后，开始了上午的施工作业。

　　8时10分左右，管工肖某在组对距离已焊接管段纵向距离500mm、水平距离300mm左右的一根管子时，为防止管子在组对时滑管，肖某叫位于他下方准备架管的人员离开管沟，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某将安全凳放在距离下侧管端3.2m处用于稳管。肖某和李某先松了一下倒链试一试管子是否放稳，为了防止管子滚动，李某又找了一块石头垫在安全凳下，然后肖某和李某继续松倒链，直到管子上侧管端放在管墩上后，肖某觉得三木搭一只腿位置不合适，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吴某重新挖脚坑，大约挖了10分钟(8时20分)左右，管子突然向下滑动，由于肖某站在管子和管壁隆起的石块之间，无法躲闪，被滑动的管子挤压，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即将肖抱住，现场人员拿出急救箱进行了简单的止血绑扎，同时按照应急预案的规定拨打了当地的120急救电话(8时30分左右)。随后，由李某、吴某两人将肖某沿逃生梯背出管沟。现场人员立即用梯子铺上木板做成简易担架，将肖某抬起向山下运送。

　　9时左右，在离事发地点1000m的地方，肖某一行人与赶来救助的坪山镇人民医院的120救护车相遇，120急救人员在对肖某的断腿进行了简单的固定后，将其抬上了救护车。9时20分到达坪山镇人民医院。入院时，肖某神智清醒，呼吸、脉博、血压正常。在办理入院手续，验血、X光检查后，医生对伤员进行了常规性的药物止血和补充液体的治疗，但未进行输血和手术结扎断裂的血管。11时30分左右，主治医生告之在场人员要进行截肢手术，为保证伤者有较好的医疗条件进行治疗，在医生和护士的监护下，11时50分将肖某转入龙岗区中心医院。由于该院再次对肖某办理入院，验血、X光检查等手续，12时50分左右，经检查院方下达了病危通知书，13时40分开始对肖某实施输血救治，14时15分，因失血过多，经抢救无效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在陡坡窜管施工作业中，使用了用于防止管段坠落的等边三角型结构的安全凳作为支撑墩，由于安全凳在陡坡上的不稳定性致使管段在重力的作用下下滑是导致事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、肖某的伤情为小腿骨折，软组织挫伤，并非致命伤害，根据医院诊断，病人死于失血性休克，在医院长达5个小时的时间内未得到有效治疗是导致其死亡的主要原因。

　　2、事故发生后，将深圳坪山人民医院起诉到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市医学会对这起事故进行了医疗事故鉴定，结论为一级医疗事故。

　　(三)管理原因

　　1、施工作业单位对山地条件下有效的特有施工作业方法缺少系统、规范的操作程序规定和明确的安全防范要求。

　　2、现场安全管理和安全检查不到位，对重点工艺和关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)对山地条件下有效的施工作业方法缺少系统、规范的操作程序规定和明确的安全防范要求。

　　因此，要立即停止使用安全凳等不规范的工装机具，制定相应的标准，配备符合安全作业要求的工装机具，规范特殊地形工装机具的使用。

　　(二)风险管理不到位，应急措施不力。

　　因此，要立即组织开展针对山区施工作业的风险排查，认真查找各个施工环节的风险，制定可行的风险削减措施。进一步完善各级事故应急预案，尽最大可能减少事故造成的损失。

　　(三)现场安全管理和安全检查不到位，对重点工艺和关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。

　　因此，各单位、各施工项目部要认真汲取事故教训，引以为戒，加强现场安全监督检查、安全管理的力度，加强员工的安全培训，有效治理现场“三违”现象。