2004年6月18日13时56分，某油田电力集团供电公司第四分公司线路队巡线班电工李某在执行6千伏油建东干线0217线路改走向作业时，擅自登杆作业，发生电杆倾倒、折断，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　该油田电力集团供电公司第四分公司成立于2001年 9月17日。主要担负面积约1000平方公里内16.9万户居民生活及部分个体、商服的供电任务。分公司下设变检队、线路队、变电运行队等8个小队。负责变电所运行、线路维护、检修等任务。

　　供电第四分公司为了配合热力公司集中供热管线改造，需要将6千伏油建东干线0217线路迁移。2004年6月17日，由供电四分公司线路队技术员顾树清签发了6千伏线路第一种工作票，工作票编号为0406011号，工作任务为：6千伏油建东干线0217线路检修及4号-13号杆导线拆除，工作负责人为线路队队长王某。2004年6月18日上午，队长王某带领线路队三个班到达现场，线路队做好准备工作，此项工作分工如下：一班负责11号-13号杆工作;二班负责7号-11号杆工作;巡线班负责3号-6号杆工作，具体工作任务由各班班长负责完成，工作负责人王某负责督促工作，并跟随一、二班，副队长井某跟随巡线班工作。12时36分，在确定线路已经断电、安全措施装设完毕后开始工作。

　　13时30分，副队长井某监护李某拆除6号杆导线后，一起来到5号线杆下，这时二班正在拆除7号-8号杆导线，井某发现该5号杆有纵向裂纹，并听见杆上有响声，抬头看到杆顶的横担有扭动现象，井某对李某说：“你站着别动，我去6号杆处看看7号和8号杆的导线是不是已经被剪断。”之后，井某绕过5号杆和6号杆之间的平房，去看7号-8号杆的情况。井某走到6号线杆处看到7、8号线杆的导线已经被从线杆的横担上拆掉，并没有剪断。这时，井某接到线路队技术员顾某打来的电话，联系6月19日工作任务的事项，电话联系快结束时(13时56分)，井某听到身后有人喊杆倒了，马上绕过建筑物，跑到5号杆，发现断裂成三段的线杆压在李某的胸部，线杆旁边的平房檐处有被砸现象。现场人员及时将李某送到市第四医院抢救，后因伤势严重，于6月19日凌晨死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　李某安全意识淡薄，对5号杆存在的安全隐患认识不足，在未得到具体操作指令、无人监护的情况下，擅自登杆作业;在剪断导线过程中，没有按照《电业安全工作规程》操作，采取了突然剪断导线的办法，违章操作，是造成这起事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、副队长井某作为李某的工作监护人，对李某登杆作业监护不到位，发现5号杆存在安全隐患后采取措施不力。

　　2、工作负责人王某对工作票背后的作业计划书重视不够，风险点的识别笼统、不具体，控制措施不具操作性，对该项工作的安全交底不细，分工不明确。

　　(三)管理原因

　　1、日常安全管理不到位，缺乏对职工的各类安全教育，致使职工安全意识淡薄，没有按照IMS(一体化管理体系)文件的要求，将IMS“两书一表”与实际工作有机结合，风险辨识不充分，控制措施不具体，违章作业现象未得到有效制止。

　　2、在日常的现场安全监督工作中，对基层单位IMS“两书一表”实施、现场的规范操作缺乏监督力度，对兼职监督员的管理与考核不到位，安全生产责任制落实不到位。

　　3、在日常安全管理工作中，安全生产责任制落实不到位，安全管理工作存在死角，缺乏对职工的安全教育，缺乏对基层单位IMS“两书一表”与实际工作结合的指导。

　　4、电力集团安全质量环保部，对下属成员企业的安全管理不严，对体系文件的实施监督不到位，考核力度不够。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)存在着安全工作不重视、不扎实、不到位的现象。

　　要树立“以人为本、安全第一”的理念，对各个作业过程认真分析，制定好措施，风险识别要全面，不要留于形式，要真正看到效果，坚决杜绝蛮干、经验主义和违章指挥现象。针对以往发生的血的事故教育认真组织职工认真学习，从中真正吸取了深刻教训，使职工真正受到了切肤之痛的教育。

　　(二)现场安全管理存在薄弱环节。

　　要认真吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣。认真查找工作中的漏洞与不足，进一步完善线路作业安全生产管理措施，强化操作纪律，进一步提高了安全管理工作的水平。加大对基层生产现场的监管力度，解决安全管理上的漏洞和问题，消除安全管理上存在的死角。
　　(三)安全监督检查不到位。

　　要经常开展各项安全检查，定期开展安全教育及安全培训，严格查处违章作业现象，提高员工安全意识和领导的安全管理水平。供电公司要在基层班组的基础工作、监督检查上下功夫。除公司级组织安全检查外，所属单位也要下到班组进行安全检查，一级对一级负责，把安全责任落到实处。

　　(四)员工自我防范、自我保护能力不强。

　　全员的教育，特别是对小队班组长、每个操作人员的安全教育，规程教育还不够深入，没有入脑、入心，班组的教育只停留在嘴上、写在纸上，没有落实到行动上、工作中。要进一步加强对各级领导、员工的安全知识学习、培训和各类安全教育，增强全员安全意识，加强日常安全管理，使各级人员责任、安全措施、具体行动在作业现场得到真正落实。供电公司要结合实际，从不断提高安全意识入手，不断提高职工自我防范、自我保护能力。