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技术交底不明确 人员监护不到位

作者:安全管理网  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2010年12月05日

事故原因分析
事故调查组在通过现场勘查、调查取证的基础上,经过认真细致的分析认为:
(一)直接原因
1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确,使职工随意操作,且不能正确地按工艺卡和规程进行应用,是导致事故发生的主要原因。
2、电炉甲班班长王xx在安排魏xx撤顶子时末按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安排专人进行监护;浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作,对魏xx撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令,是引发事故的又一主要原因。
3、魏xx接到班长王xx要求撤掉顶子的指令后,未按班长指令时间撤顶子,在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下,提前撤掉顶子,致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌,也是导致事故发生的原因之一。
(二)间接原因
1、机械制造分公司安全检查不到位,浇铸作业现场环境条件较差。
2、撤顶子作业工具不规范,未针对作业环境等因素制作专用工具;浇注管第三节的方型法兰残缺,没有进行确认,致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡,并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力,导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力力口速了冒口箱的倒塌。
事故责任划分及处理意见:
(一)机械制造公司铸钢分厂副厂长齐xx对操作人员技术培训,工艺制度审核及现场执行情况监督检查不到位,职工随意性操作行为长期得不到纠正,对本次事故负有直接管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予铸钢分厂副厂长齐卫东行政记过处分,由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。
(二)机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx在工作管理上有漏洞,对现场铸造设施存在缺陷,撤顶子作业无专用工具,现场作业环境条件较差,职工不规范作业行为等问题未能及时检查纠正,因此,苟xx对这次事故负有主要管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx行政警告处分,由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。
 (三)机械制造公司铸钢分厂制度不够健全,工艺规程执行不力,职工随意操作,作业现场条件较差等问题末能得到及时整治,因此,公司经理刘xx对本次事故负有重要领导责任。建议由市安监局依法给予酒钢(集团)公司机械制造公司经理刘xx予以经济处罚,并将处理结果上报有关部门备案。
(四)机械制造公司副主任科员马xx、铸钢分厂工艺协理工程师张xx、铸钢分厂安全管理员王xx、当班班长王xx等相关责任人。建议责成酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》做出处理,并将处理结果上报有关部门备案。
(五)魏xx末按班长指令的时间撤顶子,导致事故发生,对本起事故负有一定责任。因本人在事故中已死亡,故不予追究责任。
(六)认真吸取事故教训,建议酒钢(集团)公司将此起事故在全公司范围内进行通报,并由嘉峪关市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第4章第37条第1款,对机械制造公司依法予以10万元行政处罚。
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