一、事故经过：

　　2006年11月24日16时，在马钢股份有限公司第二钢轧总厂连铸分厂4号连铸机乙班接班，机长陈XX召开了班前会，布置完任务后，交待了安全注意事项。随后维护班组成员进行正常设备巡查，巡查后回到现场休息室休息。

　　22时30分左右，4号连铸机四流大剪出了故障，拉矫剪切工徐X到维护班组休息室喊陶XX和梁XX到4号连铸机处理故障，22时35分陶XX和梁XX到4号连铸机4流剪机处处理故障，22时45分剪机故障处理完毕，陶XX、梁XX回到P45操作室休息，23时左右，四流开机引锭杆未进入存放架，陶XX和梁照祥赶到操作平台，查看存放架液压系统，发现引锭杆已从存放架出来2-3米左右；机长陈XX喊FI号行车工彭X处理4号连铸机4流引锭杆，彭X将行车开到4流位置，并将行车挂钩落下，徐X把链条栓在引锭杆的前端(引锭杆呈弧形，约有8米长、重2吨)，徐X指挥彭X将挂钩提升，然后打铃起吊，引锭杆脱离了存放架架槽，彭X一边吊一边听徐X指挥，当钩头已到存放架末端位置时，挂引锭杆的钩头突然脱落，引锭杆倒向北侧，砸到位于过桥的梁XX的胸部，陶XX等人立即将梁XX (男，41岁，液压钳工，84年进厂，三级安全教育)抬到1号连铸机4号连铸机之间通道上，随后送往市中心医院抢救，终因抢救无效于23时50分死亡。

　　经市公安局法医鉴定，梁XX系胸部挤压死亡。

　　二、事故类别：物体打击

　　三、事故原因及性质：

　　(一)直接原因
　　引锭杆脱落倒下，砸到梁的胸部是这次事故的直接原因。

　　(二)间接原因
　　1.引锭杆没有进入存放架，导致引锭杆在拉钢过程中需固定；
　　2.安全教育不够，少数职工安全意识不强；
　　3.作业现场确认检查不够。

　　(三)事故性质
　　这是一起责任事故

　　四、防范措施：

　　1.针对这起事故，认真吸取教训，举一反三，加强职工的安全教育，不断提高职工的安全意识和防护能力。
　　2.加强设备运行的安全确认，明确联络制度，完善操作规程，严格执行安全操作规程。
　　3.加强作业现场的安全检查和监护，制止违章、违纪行为，对发现事故隐患做到立即整改，确保安全生产。
　　4.加强设备的点检和巡查，提高设备的可靠运行率，保证设备安全、一人一运行。
　　5.加强职工的技能培训，提高职工的操作技能水平，不断提升职工的安全素质，做到标准化性业，确保职工的人身安全。