事故教训：

　　一是一些单位工作随意性大，规章制度执行不认真。锯断工艺管线已超出工艺操作规程的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作业时没有按照制度的要求办理相应的工作票，没有进行风险识别，制定并落实削减措施，盲目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章制度执行还不严细，“作业和操作要受控”的要求还没有落实到实际工作中。

　　二是一些员工安全意识不高，风险识别不认真。硫铵车间班组作业人员在没有识别出“管线突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等风险”的情况下，向管线内通入蒸汽加热。反映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经验、凭感觉的层面。

　　三是一些作业和操作规程操作性和针对性不强，补充完善不及时。《硫铵车间日常作业指导书》中没有指出用蒸汽处理管线时可能存在的风险，也没有对作业人员提出警示；《硫铵装置系统退料水洗作业操作卡》没有关于系统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没有覆盖到的内容又没有及时完善补充，生产受控管理还没有落实到位。