2022年8月29日18时30分许，龙华街道油富商城综合楼户外广告牌内1名工人在安装装饰灯时触电死亡，事故造成直接经济损失约150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

一、基本情况

（一）事发位置与作业概况

事发位置为龙华街道富康社区油松路158号油富商城综合楼西侧外墙广告牌内，事发时死者及其工友在此处进行该广告牌装饰灯接线作业。

（二）事故发生单位基本情况

1.深圳市好润购商贸有限公司（以下简称“深圳好润购公司”），统一社会信用代码：91440300MA5HFABC9F；类型：有限责任公司；成立日期：2022年8月9日；法定代表人：李某光；住所：深圳市龙华区龙华街道富康社区油富商城综合楼201。

2.东莞市龙轩广告装饰有限公司（以下简称“东莞龙轩公司”），统一社会信用代码：91441900MA4UMR4C9H；类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2016年3月18日，法定代表人：黄某龙，住所：东莞市寮步镇良边村游屋面前坑6-1号。

（三）事故相关人员基本情况

1.黄某，事故死者，男，33岁，江西上高人，身份证号码：362228XXXXXXXXXXXX，东莞龙轩公司安装工，根据死亡证明（推断）书（D442021121327），其死亡原因为“触电死亡”。

2.黄某龙，男，38岁，江西上高人，身份证号码：362228XXXXXXXXXXXX，东莞龙轩公司法定代表人、主要负责人。

3.李某青，男，49岁，湖南益阳人，身份证号码：432302XXXXXXXXXXXX，深圳好润购公司卖场负责人之一。

4.李某光，男，50岁，湖南沅江人，身份证号码：432302XXXXXXXXXXXX，深圳好润购公司法定代表人、主要负责人。

（四）涉事项目相关情况

2022年7月底，李某光与李某青合作承租了油富商城综合楼2楼用于开办超市卖场，注册成立了深圳好润购公司运营该超市卖场（门头名为“好润购生活广场”），至事发时基本做好了开业准备工作。

8月底，深圳好润购公司将卖场门头广告牌（即涉事广告牌）发光字、装饰灯及卖场内广告牌、张贴画制作安装项目（简称“涉事项目”）发包给东莞龙轩公司，双方未签订施工合同。

（五）政府相关部门的履职情况

涉事项目为零星作业，于8月28日开始施工，事发当日为涉事项目第二天正式施工，该项目未在社区工作站进行零星作业备案。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年8月28日，东莞龙轩公司负责人黄某龙组织人员到油富商城综合楼2楼卖场内安装室内的广告牌、张贴画。

29日，黄某龙安排黄俊杰、黄某、何桥军、黄勇辉4人到场继续作业，计划涉事项目当天完工，当天的主要工作任务是安装涉事广告牌的发光字、装饰灯。29日14时10分许，涉事广告牌发光字、装饰灯固定到位，之后4人分成2组：黄俊杰与何桥军继续在2楼卖场内安装室内的广告牌、张贴画；黄勇辉和黄某安装涉事广告牌发光字、装饰灯的电气线路。

29日15时50分许，黄勇辉与黄某2人从油富商城综合楼3楼进入涉事广告牌内部进行发光字、装饰灯电气线路安装作业。18时30分许，在油富商城综合楼2楼卖场内的何桥军完成室内的广告牌发光字安装、接线作业后，当面请深圳好润购公司卖场负责人李某青合闸通电检查安装效果。于是，李某青将卖场内南、北两个配电房控制广告牌的电源开关全部合闸，导致正在从事线路连接作业的黄某触电身亡。事发时黄某位于圆形装饰灯的电线处；黄勇辉在捡拾其在作业时掉落的头灯。

（二）事故的应急救援

事故发生后，黄勇辉打电话通知黄俊杰，黄俊杰随即呼喊何桥军赶往油富商城综合楼3楼，李某青得知事故信息后立即返回配电房将控制涉事广告牌的开关断开，并赶往事发现场。众人从3楼进入涉事广告牌后部查看情况，黄俊杰、何桥军打碎一块3楼的玻璃进入广告牌内部救人，3楼的台球城1名工作人员拨打了120电话，李某青的儿子李宏伟拨打了119电话。约10分钟后消防救援人员、120急救人员均达到事发现场，黄勇辉打破涉事广告牌一块铝塑板，黄俊杰、何桥军与黄勇辉一起协助消防队员将黄某搬至地面，随即120急救车将黄某送往龙华区人民医院，黄某经医院抢救无效死亡。

（三）事故应急处置的评估意见

事故发生后，现场相关人员立即断电并对黄某进行救护，相关人员拨打了120、119急救电话。龙华区应急管理局、龙华街道办事处、油松派出所、富康社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故的善后处理情况

事故发生后，东莞龙轩公司、深圳好润购公司与死者黄某的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由东莞龙轩公司、深圳好润购公司共同向黄某家属赔偿人民币150万元（目前已赔付到位100万元，余款约定由东莞龙轩公司自2023年始每年年底付12.5万元直至付清）。

三、事故原因及性质

（一）涉事现场的勘验及电气检测鉴定情况

事故发生之后，事故调查组组织电气检测鉴定机构对涉事现场进行了勘验、对涉事电气线路进行了检测鉴定，具体情况如下：

1.经现场勘查，确认由油富商城综合楼2楼北侧配电房内左上角标注为“招牌灯”的3P开关控制涉事广告牌上铝塑板拼接处的圆形装饰灯，该开关不具备漏电保护功能；由南侧配电房右上角一个标注为“招牌灯”的3P开关控制涉事广告牌底部灯带，该开关亦不具备漏电保护功能。

2.经现场指认，确认黄某在事发时进行的是圆形装饰灯的电线作业，黄某计划将该圆形装饰灯的电线与从广告牌上部垂下的一组由红色、黑色两条导线组成的电缆线绞接。

3.将油富商城综合楼2楼北侧配电房内左上角标注为“招牌灯”的3P开关合闸接通电源，事发处A端头测得对地电压为223伏，B、C、D端头及周边广告牌铁架、铝塑板未测得对地危险电压。

经综合分析，本次事故原因如下：

（二）直接原因

深圳好润购公司卖场现场负责人李某青在接到送电请求后未核实送电范围，即将控制涉事广告牌电气线路的开关合闸，导致正在从事接线作业的黄某触电。

（三）间接原因

1.东莞龙轩公司未组织制定广告牌安装相关的安全生产规章制度和操作规程；未聘用持有电工证的人员从事电气线路的安装及管理作业；未对涉事项目现场作业人员进行安全培训；在电气线路作业前未核查施工现场广告牌电气线路敷设和控制情况，及时排查现场存在的安全隐患，并采取在电闸上设置安全警示牌等防误送电的安全防护措施。

2.深圳好润购公司经营的超市卖场的2个配电房内控制涉事广告牌电路的3P开关均不具备剩余电流动作保护（漏电保护）功能；将涉事项目发包给东莞龙轩公司，未对涉事项目的施工作业进行统一协调管理，未对作业现场进行安全监督检查，未及时发现施工现场存在的生产安全事故隐患。

（四）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）事故责任单位

1.东莞龙轩公司未安排持电工证的人员从事电气安装作业；未对涉事项目现场作业人员进行安全培训；未核查施工现场广告牌电气线路敷设和控制情况，及时排查现场存在的安全隐患；在电气线路作业前未在电闸上设置安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第三十五条、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

2.深圳好润购公司未在涉事广告牌电气线路上安装剩余电流动作保护（漏电保护）装置；未对涉事项目的施工作业进行统一协调管理，未对作业现场进行安全监督检查，未及时发现现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955-2017）第4.4.1条d项、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

（二）事故责任人员

深圳好润购公司卖场现场负责人李某青在收到现场工作人员的送电请求时，未认真核实现场的施工情况并确定送电的范围，即将控制涉事广告牌电气线路的开关合闸。对事故发生负直接责任，建议由深圳好润购公司按照内部规定追究其责任。

（三）政府部门的安全监管责任

政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

五、事故防范和整改措施

（一）东莞龙轩公司应要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故相关警示教育；二要依据法律法规的要求建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，制定并落实安全规章制度与安全操作规程，特别是要建立涉电作业安全规章制度；三要聘用持电工证的工作人员从事电气作业活动；四要加强对施工现场的安全监督检查，及时排查施工现场存在的安全生产事故隐患，并及时消除。

（二）深圳好润购公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，总结事故教训，开展事故相关警示教育；二要加强对装修施工等外包作业的安全管理，严格审核外包单位及其作业人员的资格；三要安排专门人员对本公司及外包作业进行安全管理，及时发现存在的安全生产事故隐患并予以整改；四要委托专门机构或人员对本公司电气线路进行再次排查，补足各回路漏电保护装置，确保电气线路的安装符合安全标准要求。

（三）龙华街道办事处一要认真吸取本次事故教训，在本辖区开展事故警示教育活动；二要认真分析查找事故暴露出的问题，分析查找商业物业小散与零星作业管理中存在的漏洞，不断完善针对小散工程与零星作业的安全监管措施；三要加强对小散工程与零星作业的日常安全监管，督促建设及施工单位落实电气施工与安装规范，从源头上防止用电安全事故再次发生。

龙华街道油富商城综合楼“8·29”触电死亡事故调查组

2023年1月4日