区政府：

      2021年5月7日16时50分左右，常州市武进三泰电子电器有限公司2名作业人员在江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司配电室对所供货的中置式高压开关柜进行设备调试过程中，发生一起触电致1人死亡事故。为了查明事故原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,区政府成立由区应急管理局、监委、公安分局、总工会等部门人员组成的事故调查组，事故调查组聘请了刘金碧（高级工程师）、张德继（高级工程师）、何建淮（注册安全工程师）等三名淮安市安全生产专家库的专家进行技术分析，同时邀请了区检察院派员参加。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，现形成调查报告如下：

    一、相关单位概况

      1、设备购买单位：江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司（简称:苏盐井神一分公司,下同），类型：股份有限公司分公司（上市），营业场所：淮安市淮安区井神路1号，法定代表人：周兵，身份证号码：320802196801203018，成立日期：2009年06月18日，统一社会信用代码：91320803691300423B,经营范围：岩盐地下开采（须取得许可证后方可经营）；食盐、井矿盐、盐类产品生产、加工（以上按许可证核定的具体生产品种和有效期经营）；氯化钙（液体氯化钙、固体氯化钙）生产、加工；蒸汽、热水销售（饮用水除外）；化工原料销售（危险化学品及易制毒化学品除外）；销售本公司产品；技术咨询、服务及技术转让。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：食品添加剂生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

      2、设备合同供货安装单位：常州太平洋变压器有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：高国凯，注册资本：4000万元整，成立日期：2003年01月09日，住所：常州市新北区环保产业园环保四路88号，统一社会信用代码：913204117455738668，经营范围：变压器、电抗器、高压电器设备、低压电器及元件、箱式变电站的设计，制造，安装，维修及技术服务；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

      3、设备实际供货安装单位：常州市武进三泰电子电器有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：徐东曙，注册资本：8588万元整，成立日期：1996年07月25日，住所：武进区礼嘉镇蒲岸村，统一社会信用代码：9132041225083282XM，经营范围：高、低压电器成套控制柜，箱式变电站，电力变压器，全封闭母线槽，电缆桥架，电器开关，配电箱，配电柜，钣金件，散热器，电子元件制造；电力设备安装及维护；变配电站智能辅助监控系统产品的研发、生产及销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

    二、设备购销概况

      苏盐井神一分公司通过物资采购询比价的形式购买中置式高压开关柜，经过安徽中电兴发与鑫龙科技股份有限公司平台邀请报价、常州太平洋变压器有限公司平台邀请报价和常熟市通用电器厂有限公司线下密封/邮件报价后，最终选用常州太平洋变压器有限公司。2020年10月28日苏盐井神一分公司和常州太平洋变压器有限公司签订买卖合同。产品名称：中置式高压开关柜，牌号商标：常太，设备型号规格：KYN28-12/1250A，数量：5台。

      2020年12月8日常州太平洋变压器有限公司和常州市武进三泰电子电器有限公司签订买卖合同，合同内容：5台中置式高压开关柜（型号规格：KYN28-12/1250A）,品牌商标：无，送货至指定地，货到安装调试验收合格等。

    三、事故发生经过及救援情况

    （一）事故发生经过

      2021年5月7日上午苏盐井神一分公司车间电气负责人张维兵发现处于调试状态的中置式高压开关柜（型号规格：KYN28-12/1250A）104号开关不能电动分合闸，开关本体有点卡塞，便将问题电话反馈给供货方常州太平洋变压器有限公司销售经理王伟（此时，买卖合同尚未履行完毕，设备处于调试状态）。常州太平洋变压器有限公司通知即武进三泰电子电器有限公司派人前去维修调试。2021年5月7日11时左右，常州市武进三泰电子电器有限公司法定代表人徐东曙安排本公司职工朱剑楠、朱文学（死者）前往苏盐井神一分公司进行设备维修调试。朱剑楠、朱文学（死者）于16：38分到达苏盐井神一分公司门口，朱剑楠电话联系苏盐井神一分公司电气负责人张维兵，由于当天配电室有外协施工人员进行变频器信号线铺设工作（容亿公司），所以配电室门未锁，二人直接进入厂区高压配电室。张维兵接到电话后赶到高压配电室，简要介绍104开关电动合闸合不上和小车卡涩进出不畅的情况。16:52左右，调试人员朱文学(死者)先在仓内推拉手车开关确认存在不畅，在未断电的情况下拉走手车开关，进入开关仓室内检查处理，随后朱文学强行打开2022变频器出线柜104手车开关上方电源侧桩头挡板，挡板左侧未同时开启，朱文学用左手去抬起时，左手误伸入挡板内侧的A相静触头内，高压电从A相静触头对朱某左手等部位放电，造成朱某当场触电。

      事故发生后，张维兵迅速用工具紧急拨动101进线柜分闸旋钮未果，随即抽出零克棒冲出配电室拉闸户外断路开关。苏盐井神一分公司车间安全员随即赶到现场拨打了110、120，120救护人员赶到现场后，经抢救无效当场宣布死亡。

    （二）事故应急处置及善后处理情况

      事故发生后，区公安分局、区应急管理局等单位联合进行应急处置，组织善后处理，常州市武进三泰电子电器有限公司与朱文学家属签订了善后赔偿协议，目前善后处理工作已经结束，该起事故导致一人死亡，直接经济损失为人民币150万元。

      朱文学（死者），男，汉族，1965年8月25日出生，住址：安徽省霍邱县新店镇三岔村圩东组，身份证号码：342423196508258170。

    四、事故相关单位调查情况

    （一）江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司安全管理及事故过程中相关情况

      经查，江苏苏盐井神股份有限公司的主管部门是江苏省盐业集团有限公司，行业主管部门是江苏省国有资产管理委员会，苏盐井神一分公司是江苏苏盐井神股份有限公司下属子公司，该公司在安全管理方面：一是成立了专门安全管理机构，配齐配足安全专责管理人员12名，同时各车间班组均设立兼职安全管理人员；二是公司自上而下层层签订了安全生产责任状，层层落实安全责任；三是定期组织召开公司安全生产会议，每周定期召开安全生产调度会，研究和解决当前的安全生产工作，布置下一阶段的安全生产工作；四是加强培训管理，定期组织员工学习培训，做到一人一档；五是加强隐患排查治理工作，公司领导定期开展带队进行安全检查，对重点岗位、特殊作业、重大节假日均能亲自部署，亲自检查，并对检查出来的隐患实行闭环管理；六是开展了风险辨识和管控工作，执行《江苏省工业企业安全生产风险报告规定》，组织全体员工进行风险分析，形成分级风险管控清单。

      又查，苏盐井神一分公司张维兵对常州市武进三泰电子电器有限公司朱剑楠、朱文学2021年5月7日未申请开具工作票即进入作业场所的违规作业行为，未能及时予以制止。

    （二）常州太平洋变压器有限公司安全管理及事故过程中相关情况

      经查，该公司在在安全管理方面：一是成立了专门安全管理机构，足额配备安全专责管理人员及兼职安全管理人员计20名，兼职安全管理人员分别由公司各车间部门的人员担任；二是该公司制定了适合本公司的安全生产管理制度，并于2014年7月通过了三级安全生产标准化的审核；三是公司至上而下层层签订了安全生产责任状，层层落实安全责任；四是成立专门安全生产管理委员会；五是加强安全教育和培训，每月定期对部门员工进行安全知识培训。

      经查，2020年12月8日常州太平洋变压器有限公司在苏盐井神一分公司不知情的情况下,从常州市武进三泰电子电器有限公司购置中置式高压开关柜（型号规格：KYN28-12/1250A）供给苏盐井神一分公司,并由常州市武进三泰电子电器有限公司负责安装调试，擅自将本该由自己履行的义务（包括供货、安装、调试）全部转移给常州市武进三泰电子电器有限公司。

     2021年5月7日上午销售经理王伟接到苏盐井神一分公司车间电力负责人张维兵的电话，被告知设备（型号规格：KYN28-12/1250A）104号开关不能电动分合闸，开关本体有点卡塞的情况，随即常州太平洋变压器有限公司总经理沈建元联系常州市武进三泰电子电器有限公司销售经理丁海霞说明问题，要求派人前去维修调试。但是，该公司对常州市武进三泰电子电器有限公司两名调试人员在高压配电室作业，未安排专门人员进行现场安全管理。

    （三）常州市武进三泰电子电器有限公司安全管理及事故过程中相关情况

      经查，该公司在安全管理方面：一是与各级人员签订了安全生产责任状，层层落实安全责任；二是建立了安全管理网络，配置专职、兼职安全员，业务上由公司安全领导小组指导；三是制定了公司安全培训管理制度。

      2021年5月7日上午,公司法定代表人徐东曙在没有安排专责监护人的情况下，安排持有高压特种作业资格证的朱剑楠、朱文学前往苏盐井神一分公司进行设备维修、调试。且该公司制定的《配电房安全操作规程》第8条明确：高压柜操作时必须两人在场，一人操作一人监视，以防操作错误；《危险作业安全管理制度》，第4条危险作业通用要求中第1项明确：危险作业前必须办理申请、审核和批准手续，要明确作业的地点、时间范围、方案、安全措施、现场监护等，作业许可证内应有危险作业危险分析内容；《施工和检维修安全管理制度》，第3.1.5条设备设施检修前的安全管理中第（1）项明确：检修项目涉及危险作业的，按规定办理相关作业票证。检维修实施部门申请办理作业证，办证人应按作业证的项目逐项填写，不得有空项，然后根据审批规定的审批权限办理审批手续，最后将办理好的作业证交检修项目负责人。但是，朱剑楠、朱文学在未申请作业票的情况下即进入高压配电室违规作业；该公司未对朱剑楠、朱文学开展安全教育和培训；也未安排专责监护人进行现场监护。

    五、事故发生原因、性质和等级

    （一）事故发生原因

    1、直接原因

      朱文学在检查高压配电柜104号开关仓室内部时，无视“警告：进行柜内任何工作都必须先切断电源，严格遵守操作规程，执行各种既定制度，慎防触电与火灾事故！”警告标志，强行违规打开上方电源侧桩头挡板，挡板左侧未同时开启，用左手去抬起时，左手误伸入挡板内侧的A相静触头内，高压电从A相静触头对其左手等部位放电，导致朱文学当场触电身亡。

    2、间接原因

    （1）常州市武进三泰电子电器有限公司未对朱剑楠、朱文学开展安全教育和培训；也未安排专责监护人。

    （2）常州太平洋变压器有限公司安排常州市武进三泰电子电器有限公司两名作业人员到苏盐井神一分公司高压配电室作业，未安排专门人员进行现场安全管理；未告知苏盐井神一分公司, 擅自将本该由自己履行的义务（包括供货、安装、调试）全部转移给常州市武进三泰电子电器有限公司。

    （3）江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司电气负责人张维兵对两名调试人员未开具工作票进入高压配电室作业，未能及时制止。

    （二）事故性质和等级

      经调查认定，常州市武进三泰电子电器有限公司“5·7” 调试人员触电死亡事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

    六、事故责任认定和处理建议

    （一）单位责任认定和处理建议

      1、常州市武进三泰电子电器有限公司，作为直接调试单位，未对现场作业人员开展安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；公司未安排专责监护人，违反了《电力安全工作规程电力线路部分（GB26860-2011）》第9.1.3条“带电作业应设专责监护人，复杂作业时，应增设监护人”的规定，对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对其作出处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

      2、常州太平洋变压器有限公司，未告知买受人苏盐井神一分公司, 擅自将本该由自己履行的义务（包括供货、安装、调试）全部转移给常州市武进三泰电子电器有限公司，对调试人员在高压配电室作业未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的规定，对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对其作出处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

      3、江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司,其电气负责人张维兵对高压配电室两名调试人员违规作业，未能及时制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定，对该起事故的发生负有管理责任，建议苏盐井神一分公司向江苏苏盐井神股份有限公司作出书面检查，同时建议按照干部管理权限，由江苏苏盐井神股份有限公司对相关责任人予以处理。

    （二）人员责任认定和处理建议

      1、朱文学（死者），未申请作业票，且无视警告标志，强行违规拨开安全挡板，导致触电死亡，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对事故的发生负有主要责任，因人已死亡故不予追究。

      2、徐东曙，常州市武进三泰电子电器有限公司法定代表人，作业现场未安排专责监护人，对督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

      3、沈建元，常州太平洋变压器有限公司总经理，未告知苏盐井神一分公司, 擅自将本该由本公司履行的义务（包括供货、安装、调试）全部转移给常州市武进三泰电子电器有限公司，安排常州市武进三泰电子电器有限公司两名作业人员到苏盐井神一分公司高压配电室作业，未安排专门人员进行现场安全管理，对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

      4、卢青峰，江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司副经理，督促本单位的安全生产工作缺失，未能及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

    5、张维兵，江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司车间电气负责人。对两名调试人员在高压配电室违规作业，未能及时制止，建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处1千元以上1万元以下的罚款。

    七、事故防范和整改措施

      1、常州市武进三泰电子电器有限公司应从事故中吸取深刻的教训，全面落实企业主体责任，要按照国家有关规定，对从业人员开展安全教育和培训，增强职工安全责任意识和岗位意识，提高企业员工安全综合素质。危险作业前要对作业人员进行安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并安排专责监护人，确保安全措施落实到位，防止类似事故再次发生。

      2、常州太平洋变压器有限公司要加强对外聘单位的安全管理，督促作业人员上岗前经过安全教育、安全交底和安全考核，在危险作业时须安排专门人员进行现场安全管理，确保安全规章制度、操作规程的遵守以及安全措施的落实，及时发现并消除生产安全事故隐患。

      3、江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司要加强对外来作业人员的安全管理，强化企业安全管理制度，进一步完善定期隐患排查制度和检维修作业制度，特别是对厂区内违规作业和作业许可手续落实情况进行排查，及时发现并消除生产安全事故隐患，有效遏制事故的发生。

常州市武进三泰电子电器有限公司“5·7”

               调试人员触电死亡事故调查组

                    2121年6月2日