2021年8月3日13时10分左右，位于台州湾新区的浙江杰克智能缝制科技有限公司发生一起触电事故，造成一人触电受伤，伤者被紧急送医院抢救,经抢救无效于当日17时左右死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经市政府授权，市应急管理局牵头组织了事故调查，调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会以及台州湾新区管委会的相关人员组成；同时还聘请了3名专家对事故原因进行了技术分析。调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，形成以下事故调查报告。

一、事故发生相关单位基本情况

（一）浙江杰克智能缝制科技有限公司。成立于2018年07月02日，公司地址：浙江省台州市台州湾新区东部新区海城路1009号，注册资本4.8亿元，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人阮林兵，经营范围：缝制机械及工业机器人研发、制造、销售、技术咨询、技术服务等，营业期限：2018年07月02日至长期。系杰克缝纫机股份有限公司子公司。

（二）温岭荣安自动化设备有限公司。成立于2016年06月13日，公司地址：浙江省台州市温岭市松门镇松盛路8号，注册资本150万元，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陈明贵，经营范围：工业自动控制系统装置、通用设备研发、制造、销售等，营业期限：2016年06月13日至2036年06月12日。

双方于2021年3月16日签订了买卖合同，由温岭荣安自动化设备有限公司按照浙江杰克智能缝制科技有限公司提出的技术要求（包缝C4总装线技术协议）提供一条差速链线（包缝总装生产线），合同规定2021年6月10日前完成交货，合同总金额160万元。该条生产线由温岭荣安自动化设备有限公司负责安装和调试，目前已通过浙江杰克智能缝制科技有限公司预验收，处于产品试制（试生产）阶段。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2021年8月3日13时10分左右，浙江杰克智能缝制科技有限公司装配车间包缝新品试制生产线，包缝机送布组件装配工侯著中安装的包缝机零部件没有安装到位，包缝机在跑合台运行检测时发现有故障（异响），跑合台岗位员工告知侯著中，侯著中直接拿扳手串岗到跑合台岗位去修理，在修理过程中扳手掉到跑合台内部，侯著中趴在跑合台上，左手伸入跑合台面板夹缝去捡扳手时，触碰跑合台面板下面带电导轨，导致触电事故发生。

（二）事故救援及善后情况。事故发生后，现场工人立即关闭跑合台控制电源，并将侯著中从跑合台上抬下来，进行现场急救，在场人员拨打120电话，随后侯著中被紧急送医院抢救，经抢救无效于当日17时左右死亡。

台州湾新区有关部门接到事故报告后，立即赶赴事故现场，指导事故处置和善后工作。8月7日，浙江杰克智能缝制科技有限公司与死者侯著中家属签署工伤事故赔偿协议，8月8日，死者遗体火化，事故善后处置到位。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

死亡人员：侯著中，男，47岁，汉族,湖北省江陵县人，身份证号码：421004********2018。

本次事故造成直接经济损失约180万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

因包缝机运行检测时发现零部件故障，侯著中从工作岗位串岗到跑合台修理包缝机，未遵守“检修设备时，如需打开防护罩等，必须先切断电源”的安全规定；忽视“跑合台内有高压电禁止触摸”、“轨道有电，当心触电”等安全警示，违章作业，导致触电死亡。

2、间接原因

（1）安全生产主体责任不落实。浙江杰克智能缝制科技有限公司重生产轻安全，未切实履行企业安全生产主体责任，一是未设置安全生产管理机构，日常安全工作由杰克缝纫机股份有限公司安环科管理。二是未开展新设备新工艺的危险源风险辨识和事故隐患排查，跑合台未安装触电保护装置，存在事故隐患。三是安全生产教育培训不到位，未对从业人员进行新设备新工艺安全教育培训。

（2）质量考核设置不合理。浙江杰克智能缝制科技有限公司对产品装配质量有考核要求，为追求产品合格率，导致工人在生产流水线上串岗作业，企业（车间）没有对员工这种串岗作业行为进行有效监管。

（二）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）对有关人员的处理建议

1、侯著中。浙江杰克智能缝制科技有限公司装配车间包缝新品试制生产线送布组件装配工人，安全防范意识不足，违章作业，导致触电伤害，对事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

2、李建勋。浙江杰克智能缝制科技有限公司厂长，负责公司全面工作，未严格组织开展危险源辨识和隐患排查治理工作，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议应急管理部门予以行政处罚。

3、贾德存。浙江杰克智能缝制科技有限公司装配车间主任，未及时消除事故隐患，对车间员工串岗作业未进行有效监管，建议浙江杰克智能缝制科技有限公司予以处理。

4、汪新耀。杰克缝纫机股份有限公司安环科经理，未严格开展企业危险源辨识和隐患排查治理工作，未及时消除事故隐患，建议杰克缝纫机股份有限公司予以处理。

5、阮灵根，杰克缝纫机股份有限公司生产辅助中心总监，负责公司及其子公司的设备维护保养，未能及时消除设备存在的事故隐患，建议杰克缝纫机股份有限公司予以处理。

6、阮林兵。杰克缝纫机股份有限公司总经理兼浙江杰克智能缝制科技有限公司法定代表人，未严格督促检查本单位的安全生产工作，建议杰克缝纫机股份有限公司予以处理。

（二）对事故单位的处理建议

浙江杰克智能缝制科技有限公司。企业安全生产主体责任不落实，未建立安全生产管理机构，安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议应急管理部门予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江杰克智能缝制科技有限公司。要切实履行企业安全生产的主体责任，认真吸取本次事故教训，按照事故“四不放过”原则落实整改措施，全面加强安全生产工作。一是要按照“管生产经营必须管安全”的原则，建立安全生产管理机构，健全安全生产责任制，构建“纵向到底、横向到边”的安全生产管理网络，将安全生产责任落实到公司每一个车间、每一个班组、每一个员工；二是要建立安全生产风险分级管控体系，全面开展风险辨识和事故隐患排查，进一步加强对高危作业、特种作业等安全管理；三是要加强对从业人员的安全教育培训，尤其是新员工的三级安全教育培训，确保从业人员熟悉有关安全生产规章制度和岗位安全操作规程，了解作业场所和工作岗位存在的危险有害因素及安全防范措施，提高事故防范水平和应急自救能力；四是要修改完善质量考核制度，加强车间现场安全管理，严格禁止工人在未经允许的情况下串岗作业，防止类似事故的发生。

（二）温岭荣安自动化设备有限公司。要切实履行企业安全生产主体责任，认真吸取本次事故教训，严格按照双方签订技术协议有关要求落实相关安全设施，设备交付后要明确告知使用方相关设备存在的危险有害因素和安全防范措施，防止类似事故的发生。

（三）台州湾新区应急管理局。要认真吸取本次事故教训，进一步加强安全生产工作，以当前正在开展的全市安全生产“遏事故”攻坚战行动为抓手，认真落实防范遏制低水平重复事故的各项举措，切实履行好安全生产监管职责。一是要强化安全发展理念，扎实推进安全生产综合治理三年行动，配足配强安全监管力量，大力开展事故隐患排查治理，着力提升安全生产监管能力水平。二是要督促企业进一步加强对员工的安全教育培训，切实提高企业员工的安全防范意识和安全生产技能，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。三是要充分发挥安全生产社会化服务机构作用，建立社会化服务网格，实现中小微企业安全管理和技术服务全覆盖，形成政府、企业、社会中介共同参与安全生产治理的工作格局。

附件：浙江杰克智能缝制科技有限公司“8·3”一般触电事故调查组成员名单

浙江杰克智能缝制科技有限公司“8·3”一般触电事故调查组

2021年8月31日