一、事故经过

2012年6月24日18时左右，由于突降暴雨，造成某发电厂燃料运行部2号牵车台负米积水严重。20时左右燃料运行部一班班长李××通知某实业公司翻车机主值张××及当班值班员李××等4人进行排水作业，并通知承担燃料检修的外委某安装工程有限公司电气检修班长王××接潜水泵，王××安排该公司电气值班人员商××（无电工证）前往牵车台为潜水泵接线。

商××在翻车机变频柜内备用开关下口处给潜水泵接线后，潜水泵启动抽水正常。

20时35分左右，水位抽至低位时泵不打水，张××认为潜水泵堵塞，将潜水泵停电后，通知李××等人用铁钩子活动潜水泵，消除堵塞，张××在配电室负责拉合空气开关启停泵。

20时40分左右，张××听到李××说了一声“好了”后，启动潜水泵；送电后张××听到有喊叫声，立即将潜水泵停电，并前往牵车台，发现李××躺在负米。班长李××通过监控电视发现这一情况，立即拨打了120急救电话，同时汇报电厂有关领导。李××经抢救无效，于25日凌晨0时30分死亡。

二、原因分析

（1）事故后，经解体检查发现该潜水泵两相断线，内有焦煳味；测电动机绝缘对地为0M，相线与泵体构成回路，导致单相接地，泵体带电。

（2）电气检修值班人员商××违章作业：①电气接线人员无证作业；②未将潜水泵电源接入到检修电源箱内；③接入临时电源时没有按规定接漏电保护器，失去了保护接地措施；④潜水泵电源线四芯电缆缺少一根零线，实为三芯电缆，不符合潜水泵使用规定的情况下，未汇报班长擅自做主取消零线接线后送电；

⑤潜水泵空气开关选择不当，容量过大，潜水泵功率为3kW，电流为6.5A，而选用的开关容量为63A，潜水泵故障时空气开关未能及时跳闸。

（3）翻车机值班员李××等人没有按潜水泵使用规定用绳索，而是采用金属铁丝、铁钩子固定、挪动潜水泵；翻车机主值张××违章送电，在李××等人挪泵工作没结束未脱离铁钩子退至安全区域，且未发出明确要求合闸指令的情况下，即擅自合上潜水泵电源开关送电。

（4）个人安全防护不到位，绝缘鞋因暴雨而进水，失去绝缘保护作用，在送电后电流通过手抓铁钩子的李××形成回路，导致李××触电跌入牵车台负米。

（5）翻车机牵车台负米排水不畅，暴雨后导致积水严重，是事故发生的间接起因之一。

三、暴露出的问题

（1）电厂外包管理混乱，外包工作以包代管，不考核承包单位资质和人员素质，致使外包人员无证上岗，对外包人员安全教育缺失，导致外包人员安全意识淡薄，自我保护能力差。

（2）电厂安全管理失职，现场安全隐患未及时发现和处理，人员习惯性违章行为屡禁不止，个人安全防护用品使用不到位，安全措施落实不彻底。

（3）电厂现场管理工作不到位，设备缺陷长期存在，工作人员劳动纪律涣散，各项应急预案未得到有效落实。

四、防范措施

（1）强化责任，狠抓落实，全面做好迎峰度夏、防洪度汛工作，预判各类风险，制定相应的组织管理和技术方案措施，并监督落到实处，通过切实有效的管理，提高抗风险能力，确保迎峰度夏、防洪度汛期间安全生产平稳有序。

（2）要深刻吸取事故教训，建立和完善潜水泵等各类移动设备，应急装备定期检查、维护，使用制度，完善故障处理和安全使用规范；要明确用电设备必须由有资质的人员进行维修和消缺，并试验合格后才能使用；对检修电源、检修电源箱、临时电源箱（盘）、电动工器具进行普查，消除隐患，保证电气设备的安全性能，加强外包工程和临时用电管理，杜绝同类事故的重复发生。

（3）要强化作业人员安全意识教育，强化技能培训，特别是外包作业人员，要严格外包队伍资质和承包商员工的资格审查，认真落实现场安全交底，加强现场作业风险管控，努力提高承包商员工的安全素质和作业技能水平，杜绝各类违章行为的发生。

（4）要做好排水设施的检查维护和消缺工作，检查疏通地下排水管网，清理厂外排洪渠沟杂物，保证全厂0m以下排水设施安全可靠，保障厂区内各处排水畅通。