一、事故经过

2011年12月17日，某电厂燃料运行部三值中班，接班后2号线余车43节，16时40分4号线对车43节，17时20分通知卸车。16时30分启动流程：1号翻车机与2号斗轮机掺配上仓1号炉C、F仓，2号炉E、F仓。18时20分，1、2号皮带值班员江××汇报2号甲皮带尾部墙角侧电缆桥架上电缆短路冒火星（电缆桥架离地面约有2m多高），班长何××立即下令停止卸车流程，马上跑到现场，此时江××、翻车机值班员叶××、陈××以及清煤工黄××、梁××已经用就地灭火器对电缆槽盒冒火星处进行处理。在此期间，18时28分～18时33分备用设备2号乙皮带自启动，发现后就地用拉绳开关拉停，在有拉绳保护的情况下，2号乙皮带又自启动两次，同时3号甲皮带运行中也发生跳闸。班长何××将翻车机配电室1、2号甲、乙皮带，3号甲皮带停电后，立即联系维护人员郑××处理。

二、原因分析

，（1）2009年9月20日，1号甲皮带的控制电缆在该次故障点附近曾经发生短路，维护人员对故障点的电缆绝缘进行过包扎处理。由于输煤系统工作环境较差，电缆长期处于潮热的环境中，绝缘逐渐老化、电缆短路是导致引燃电缆桥架上积粉的直接原因。

（2）燃料运行部在防止输煤系统着火的工作上未严格执行生产技术部下发的防止输煤系统着火的防范措施及要求，对安全监察部提出加强输煤系统电缆桥架及电缆槽盒积煤（粉）定期清理的要求未引起重视，在执行防范措施上不全面、不完善、不到位。对该事件发生负主要管理责任。

（3）生产技术部、安全监察部虽然提出要求，但在过程管理和监督工作上不到位，对该事件发生负管理责任。

三、暴露出的问题

（1）现场管理存在死角，设备上积煤、积粉未及时清理，日常巡检和维护忽视电缆槽的检查。对过往设备故障未立档加强检查，对危险源辨识工作的重要性认识不足。

（2）运行管理工作不严密，对设备积煤、积粉存在的问题没有充分认识和采取有效措施，对防范重大事故的措施执行不到位，运行人员处理异常情况的事故预想存在漏洞。

（3）各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立健全检查督促力度不够。

四、防范措施

（1）要求燃料运行部强化执行力，严格执行《掺烧印尼褐煤期间防火灾措施》的要求，落实责任人在每次上仓和卸车完后对输煤系统进行检查并做好相关记录，同时要求燃料运行部运行人员加强设备巡查力度，发现异常及时处理；要求燃料维护人员切实做好预防性维护工作和设备文明生产工作，特别加强输煤系统内电缆桥架、电缆槽盒、检修电源箱内的积煤、积粉的清理工作，防范同类事件再次发生。

（2）要求安全监察部、生产技术部切实履行安全管理职责，对工作中暴露出的问题和薄弱环节深入组织分析，查缺补漏，采取有力措施及时改进，确保整体安全。

（3）各部门认真吸取教训，举一反三，对安全工作齐抓共管，层层落实责任，加强对重点防火部位的巡视检查力度，落实相关防范措施，认真排查治理火灾隐患和管理薄弱环节，切实把消防安全工作抓细抓实抓好，严防火灾事故的发生。