一、事故经过

2008年10月23日上午，某电厂燃料运行部3号斗轮机检修完毕准备调试，燃料运行部要求3号斗轮机开关送电，并将送电联系单发送至运行部单元长梁××处，11时20分，运行人员将3号斗轮机开关送电并恢复送电联系单。

13时2分，燃料部运行人员合上3号斗轮机开关。13时45分，根据燃料部送电联系单（3号斗轮机机上动力开关送电）要求，单元长梁××安排阮××（女）去3号斗轮机低压配电室进行3号斗轮机机上动力开关送电，交代3号斗轮机上动力开关接地闸刀和控制变压器开关接地闸刀状态；考虑到此类开关的特殊性，单元长电话联系设备部高压班班长邵××（男，死者）要求协助3号斗轮机机上动力开关操作。阮××携带操作卡与邵××、胡××（男）在输煤控制楼附近会合，约14时5分，他们三人一起到达3号斗轮机低压配电室。阮××就地检查发现3号斗轮机机上控制变压器开关接地闸刀在合闸状态且拉不开，邵××、胡××2人先后试拉均拉不开。于是，邵××打开柜门对该接地闸刀进行检查、处理，并强制解除与柜门的闭锁，在胡××配合下拉开该接地闸刀，并虚掩上开关柜柜门，在稍紧柜门两颗固定螺栓后，阮××试合3号斗轮机机上控制变压器开关，发现该开关合不上，邵××再次打开开关柜柜门对该开关进行检查处理。约14时23分，在开门状态下，邵××探入开关柜内用螺丝刀拨动卡涩的部件，在胡××配合下合上3号斗轮机机上控制变压器开关。期间，邵××左手小臂不慎触及6kV的W相带电部件，导致头顶与开关柜上框、左背部与柜门放电，当即触电倒地。在场人员立即就地进行紧急抢救，同时拨打120，送至地方人民医院抢救，终因伤势过重抢救无效，于17时死亡。

二、原因分析

（1）未严格使用操作票，并执行操作监护制度。操作人违章操作，监护人未能及时制止，以致酿成大错。

（2）未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。

（3）操作人员越职擅自检修带电设备，没有采取任何安全措施，同行人员无人制止。

（4）违反“25项反措”中防止电气误操作事故的相关规定。

三、暴露出的问题

（1）电厂安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。

（2）电磁锁的管理不完善，存在漏洞，电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期不重视，导致检修人员随意强制解锁。

（3）操作监护制度流于形式，监护人未起到监护的作用。

（4）检修人员安全意识淡薄，自我保护能力低下，安全技能欠缺，工作随意性太大。

（5）安全培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。工作人员对危险点认识不足，没有做好事故预想，也没有能力落实相关安全防护措施。

四、防范措施

（1）立即开展一次工作票制度、防误闭锁装置管理制度执行情况的专项检查，坚决纠正和制止此类违章现象。各级安全第一责任人要亲自参与专项检查。

（2）建立“两票”执行的全过程检查考核制度，加强运行操作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”和防误闭锁装置管理制度执行情况的考核，确保“两票”制度得到严格执行。

（3）加强职工安全意识、安全知识和安全防护能力的培训。