一、事故经过

2006年8月15日下午15时45分，某发电厂燃料运行部，输煤电检班班长带领一名检修工到4号煤场检查4号灯塔照明情况。合上灯塔照明电源开关，发现灯塔11盏灯均不亮，于是断开照明电源。班长将临时试验灯具接入第一个整流器回路，检查整流器是否完好，双方确认线接好后，检修工合上开关，试验灯泡亮，确认第一个整流器工作正常。同样的方式进行第二个整流器试验，发现第二个整流器有故障。随后进行第三个整流器检查，将试验灯具接入第三个整流器回路，双方确认线接好后，班长告诉检修工送电。检修工合上开关送电后，回到班长身边查看试验灯具是否亮，刚到班长身边就听见班长“啊”的一声并倒在煤堆上，检修工发现有一根导线粘在班长手上，随即揪开导线，确认班长脱离电源后，呼叫附近人员帮助一起抢救，并拨打120急救。该名检修班班长被送往医院，抢救无效于16时47分死亡。

二、原因分析

现场检查发现：正在试验的整流器零线端子松动。从现场情况及检修工对工作过程和班长触电后抢救过程的回忆，初步分析原因为：在检修工合上开关后，班长发现灯具不亮，擅自从端子排解开零线检查接线情况时（试验灯具火线未解开，零线带电）不慎触电，造成班长触电身亡。

三、暴露出的问题

（1）工作人员安全意识不强，没有充分认识到低压照明回路触电的危险性。

（2）自我安全防护意识淡薄，没有穿绝缘鞋。

（3）在实际工作中没有按照规定进行工作前验电工作；同时作为输煤电检班的班长应承担该次工作的监护责任，但在实际工作中，却未按此进行分工，也为事故的发生埋下隐患。

（4）电厂重视对主设备的管理，却放松了对辅助设备的管理，致使在管理上出现死角，存在漏洞。

四、防范措施

（1）进一步落实安全生产责任制，落实设备主人管理制度，确保在生产中不走过场、不流于形式，杜绝人身伤亡事故等不安全事故的发生。

.（2）加强对员工的安全法制教育和操作技能的培训，进一步提高安全意识和工作技能，要严格执行《电业安全工作规程》和有关规定以及各项规章制度。

（3）加强劳动防护用品使用的监督检查，进入现场作业必须按《电业安全工作规程》要求着装。

（4）进一步加强“两票三制”管理。

（5）各单位针对上述暴露的问题进行一次安全检查，尤其是要注意检查煤场辅助设备容易被忽视的场所，落实设备各责任人。检查要做到不留死角，不留后患，对发现的安全隐患要立即整改。