一、事故经过

2003 年3 月21 日，某供电分公司220kV 变电站进行春检工作，工作任务是：2 号主变压器及三侧断路器、110kV 西母线停电，进行设备预试清扫工作。下午18 时，所有工作结束，运行人员进行设备验收时发现2 号主变压器110kV 侧断路器西母隔离开关A 相东侧分流线有断股现象，于是汇报变电运行工区领导，变电运行工区副主任向工作负责人提出处理该缺陷，工作负责人随即口头安排工作班成员去处理，而当时工作票已办理工作结束手续，并汇报调度，调度已下达了恢复2 号主变压器及110kV 西母送电的操作命令，运行人员开始进行操作。

在这期间，工作负责人既不重新填写新的工作票，未履行工作许可手续，

未做任何安全措施，也未通知运行人员，就派一名工作人员去处理102-西隔离开关A 相东侧分流线断股缺陷，而这名成员对工作负责人指派的工作没有提出质疑，就登上了2 号主变压器110kV 侧断路器102-西隔离开关的架构，由于当时110kV 西母线已带电，当他登上102-西隔离开关架构后，肩部与隔离开关西侧安全距离不够，触及感应电造成轻微烧伤。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）母线已带电的情况下，发现设备有缺陷需要处理，在没有任何安全措

施，也未重新办理工作票、重新履行工作许可手续的情况下，工作负责人就指派工作人员登上设备架构处理缺陷，是发生触电烧伤事故的直接原因。

（2）工作班人员的自我保护意识差，随意性强，没有安全警觉；工作负责

人安全意识差，在没有做好组织措施和技术措施的情况下，随意派工作人员到设备架构上工作，严重违反规程规定。

违反了《国家电网公司电力安全工作规程》中在电气设备上工作保证安全工

作的组织措施和技术措施的规定，其中工作票制度是保证安全工作组织措施的核心工作票既是准许工作人员在电气设备上进行工作的书面命令，也是明确有关人员的安全职责、履行工作许可、工作间断和工作转移的书面依据。因此，在电气设备上工作时必须填写工作票，是为了完善作业现场的安全措施，强化安全管理，是保证工作中人身、设备安全的重要组织措施，本案例严重违反了工作票制度。

（3）暴露出工作现场安全管理工作混乱，工作负责人及工作班成员安全工作意识淡化，思想松懈，现场作业人员自防、互防意识差，习惯性违章屡禁不止，为了赶时间，忽视安全。

三、防范措施

（1）坚持以人为本，开展危险性教育，认真学习和切实贯彻《国家电网公

司电力安全工作规程》，加强对员工的安全知识教育，提高人员的安全思想意识和自我保护意识。加强检修人员业务培训工作，不断提高人员业务素质，促使检修人员自觉遵规守纪。

（2）加强危险点预控工作，摸清危险点基本特性，掌握事故发生的规律，采取针对性防范措施。加强各类工作票的管理工作，规范工作人员的行为。

（3）严格遵守工作票制度，严格办理工作许可手续，做好安全措施，工作

人员方可开始工作，工作许可后，负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，提醒操作人员注意安全，及时纠正工作人员的错误行为。

四、经验教训

从这例事故中可以认识到，作业人员必须清楚作业现场的危险点、危险源，在高压设备上工作必须填写工作票，严格履行工作许可手续，必须在工作票允许范围内工作，不能超越范围工作，对危险点控制要履行签字手续，不能代签，以使工作班成员都清楚所干工作存在的危险点的部位；严格执行工作监护制度，在没有工作监护人的情况下，工作班成员不能自行擅自进行设备工作；工作班成员一定要保持头脑清醒，清楚所干工作的带电部位和安全注意事项，不能为了赶时间而忽略安全；工作负责人、工作许可人、工作班成员要深刻吸取事故教训，举一反三，时刻将安全摆在首位，形成一个人人要安全、人人懂安全、人人保安全的局面。