2018年5月28日9时许，在江苏省常州市天宁区郑陆镇羌家村，常州腾跃不锈钢管有限公司（以下简称“腾跃公司”）发生一起建筑施工行业高处坠落事故，造成1人死亡、1人重伤，2人系从事厂房内部装修喷涂过程中从行车上不慎坠落导致伤亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，区监察部门、郑陆镇、区建设局、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并邀请常州市安全生产委员会专家库1名专家对事故进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料，并聘请常州市安全生产委员会专家对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

1、事故项目建设单位为腾跃公司，全称常州腾跃不锈钢管有限公司，成立于1991年10月29日，注册地址：天宁区郑陆镇羌家村，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：320402000201803300100，统一社会信用代码：91320402251027283P。法定代表人：李俊。经营范围：不锈钢管、钢制管件、机械零部件制造，加工；金属材料销售。自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、施工方：马树林（自然人），无工商营业执照。该项目无监理单位。

二、工程项目情况

2018年5月腾跃公司开展《酸洗车间墙面改造及其他各生产车间墙面改造项目》（以下简称“墙面改造项目”）。腾跃公司在未办理建筑施工相关手续的情况下，于2018年5月15日与马树林签订了《工程承揽协议》，约定马树林以酸洗车间每平方米5元、其他车间每平方米3.7元的价格承包了该项目。同日，腾跃公司与马树林签订了《承包工程安全责任协议书》。

该项目于2018年5月17日开工，施工人员有马树林、卢坤、裴启生、邓海燕（卢坤家属）4人，其中卢坤、裴启生负责登高清洗墙面和喷涂作业。行车型号为江阴第四起重运输机械厂生产的LD5-22.5A3D型行车，起重量5T，跨度22.5m。

三、事故发生经过

2018年5月28日上午9时许，在腾跃公司2号车间西侧，《墙面改造项目》的施工人员卢坤、裴启生正在进行厂房顶部喷涂作业。施工方在屋顶喷涂作业前未搭建脚手架等设施，利用车间单梁行车作为喷涂作业的平台。行车梁距离地面8米，施工方未在作业平台上设置防护栏杆或安全绳等防护设施，未在行车梁下方设置防护网，未制定施工方案，未进行安全技术交底。施工时高处作业人员未系挂安全带。2名作业人员手持长2.2米长喷枪，喷枪通过软管与地面的空压机连接。卢坤、裴启生在单梁行车上移动喷涂作业过程中，从单梁行车上坠落至地面。

腾跃公司工人立即拨打“120”，救护车将卢坤、裴启生送至常州市第一人民医院抢救。2018年5月28日中午，常州市第一人民医院确认卢坤经抢救无效死亡。裴启生仍在常州市第一人民医院治疗。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

此次事故共造成1人死亡，1人重伤。

死者卢坤，男，1976年4月20日出生，户籍地：安徽省巢湖市无为县襄安镇梁楼行政村豆项自然村013号，身份证号：342623197604207117，《墙面改造项目》施工人员。

伤者裴启生，男，1983年12月5日出生，户籍地：安徽省巢湖市无为县牛埠镇柏杨行政村柏杨自然村036号，身份证号：342623198312055937，《墙面改造项目》施工人员。

（二）直接经济损失：158万元。其中死者赔付118万元，伤者医疗费用40万元。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

施工作业人员冒险登高作业，未按照《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》《建筑施工高处作业安全技术规范》设置安全防护设施，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工方为马树林，违反《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》承包事故工程，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》设置安全防护设施，安全生产条件不符合国家规定，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，无事故防范措施，对施工现场安全监管不力，是造成这起事故的间接原因。

2、建设单位腾跃公司，在未办理相关施工等手续的情况下，违法发包给不具备资质的人员进行施工建设，对施工现场安全管理不到位，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起施工作业人员冒险登高作业，无安全防护设施，施工方无资质，建设单位违法发包，对施工现场安全管理不到位，而造成的一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1、卢坤，项目施工人员，高处作业时未系挂安全带等安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

2、裴启生，项目施工人员，高处作业时未系挂安全带等安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已重伤，不予追究。

3、马树林，项目包工头，违反《安全生产法》《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》承包工程，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》设置安全防护设施，安全生产条件不符合国家规定，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，无事故防范措施，对施工现场安全监管不力。对本起事故的发生负有主要责任，建议由公安部门调查处理。

（二）对事故责任单位处理建议

腾跃公司在未办理相关施工等手续的情况下，违法发包给不具备资质的人员进行施工建设，施工现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

七、整改和防范措施建议

“5.28”高处坠落死亡事故教训是深刻的，郑陆镇、腾跃公司要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）天宁区郑陆镇要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业安全生产检查特别是企业内部建筑施工的监督检查，确保企业安全生产责任制落到实处。

（二）腾跃公司要进一步加强企业安全生产主体责任的落实，及时办理工程施工手续，认真审核施工单位资质，加强对项目施工现场的安全管理，强化对厂内员工和项目施工人员的安全教育培训，提高员工生产安全事故防范的能力，加强管理人员对相关法律法规以及安全生产知识的学习，避免再次出现安全生产事故，保证从业人员的生命财产安全。