一、事故概述

2018年12月29日9时30分许，位于新北区罗溪镇的常州市格信新材料科技有限公司标准厂房及配套设施项目施工工地内发生一起高处坠落事故，造成防水工程分包单位新北区西夏墅富贵防水服务部1名工人死亡。

接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局、城建局组成的格信新材料标准厂房及配套设施项目“12·29”高处坠落事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

（一）事故单位概况

1．单位名称：新北区西夏墅富贵防水服务部(以下简称“富贵防水服务部”)

2．单位住所：新北区西夏墅镇后薛村2号

3．单位类型：个体工商户

4．经营者：薛伟波

5.主要负责人：薛留平（薛伟波之父）

6．经营范围：防水工程施工服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

7.资质证书情况：富贵防水服务部未取得防水工程施工相关资质证书。

（二）总包单位概况

1.单位名称：常州泰丰建筑工程有限公司

2.地址：常州市新北区西夏墅镇镇南东路236号

3.单位类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

4.法定代表人：谢国伟

5.注册资本：8050万人民币

6.经营范围：房屋建筑工程、市政工程、园林绿化工程、水电安装工程、室内外装饰工程、交通桥梁工程、水利工程、公路工程、防腐保温工程、土石方工程、电力设施工程（不含许可项目）、地基与基础工程、钢结构工程、消防工程、体育场地设施工程、机电工程的施工；压力管道、环保设备、锅炉设备、起重设备的安装；混凝土预制构件、金属门窗的制作、安装；建筑材料、装饰材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

7.建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包贰级（编号：D232063131）；安全生产许可证（编号：苏JZ安许证字〔2005〕040499）。

（三）工程项目概况

1．建设项目名称：格信新材料标准厂房及配套设施项目[建设工程规划许可证（建字第320400201840057号）、建设工程施工许可证（施工许可编号：320411201806260201）]

2.建设单位：常州市格信新材料科技有限公司（以下简称“格信公司”）

3.建设位置：新北区罗溪镇宝塔山路19号

4．总包单位：常州泰丰建筑工程有限公司（以下简称“泰丰公司”）

5．工程承包范围：车间三(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;防水工程；桩基工程；房屋结构;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程);车间五(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;防水工程；桩基工程；房屋结构;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程);辅助用房(工业厂房土建及水电安装;土石方工程;防水工程;房屋结构;外墙装饰;金属门窗；模板脚手架工程)

6．监理单位：江苏鸿成工程项目管理有限公司（以下简称“鸿成公司”）

2018年12月9日，泰丰公司的施工员谢曙良经项目负责人何建兴同意，与富贵防水服务部签订了《建设工程施工合同》，将该项目中的防水工程分包给富贵防水服务部。合同价按实际材料结算，聚氨酯材料为22元/平方米，SBS防水卷材为30元/平方米。

（四）事故概况

1．事故发生时间：2018年12月29日9时30分许

2．事故发生地点：格信公司标准厂房及配套设施项目建设工地

3．事故伤亡情况：一人死亡

4．伤亡者情况：

姓名
性别
出生年月
工作岗位
安全教育情况
伤亡程度

姜东良
男
1961.11.14
防水工
未教育 
死亡
 

5．事故类别：高处坠落

6．事故等级：一般事故

7．事故直接经济损失：98万元

三、事故经过和应急救援处置

2018年12月24日，富贵防水服务部的工人姜东良、钱瑞龙、蒋云定正式进场作业。因天气原因，防水工程暂停施工四天。12月29日上午，三名工人再次进场作业。姜东良和钱瑞龙在车间三的天沟上作业，钱瑞龙负责放防水布，姜东良在后面用喷枪加热防水布，蒋云定在地面上搅拌沥青。9时30分许，姜东良沿着天沟壁从北往南走时，突然失去平衡，从西侧坠落至地面。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，为了能尽快将姜东良送往医院，谢曙良开车将其送至西新桥附近与120救护车汇合，后姜东良被送至常州市第一人民医院进行救治。当天12时许，姜东良经抢救无效死亡。

四、事故原因和性质

经现场勘查，天沟为混凝土结构，呈U型凹槽，长78m，宽0.4m，天沟壁宽0.25m，距离地面11.5m。

经查阅材料、人员询问等取证，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

富贵防水服务部工人姜东良安全意识薄弱，没能认识到作业中存在的风险因素，未采取有效的安全防护措施冒险在11.5米高的天沟壁行走，失去平衡从高处摔至地面。

（二）事故间接原因

1.施工现场安全管理存在严重漏洞。防水作业人员进场作业时，薛留平未督促、检查施工作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未设置高处作业人员监护。作业现场临边防护设施不全，除安全帽以外，现场无其他防护措施。

2.富贵防水服务部不具备防水工程施工的相关资质和安全生产条件，未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未对高处作业过程中可能存在的危险因素进行辨识，防水工程也未制定施工方案。

3．泰丰公司对工程项目的分包缺乏管理。项目现场负责人何建兴将防水工程分包给未取得相关资质的富贵防水服务部，且对作业过程缺乏安全管理。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定格信新材料标准厂房及配套设施项目“12·29”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

根据事故调查组的调查取证和事故原因分析，提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：

（一）有关人员责任追究建议

1.姜东良，富贵防水服务部临时工，安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未采取可靠的安全措施便冒险登高作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.薛留平，富贵防水服务部主要负责人，未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未告知作业人员作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，未对高处作业过程中可能存在的危险因素进行辨识，未能落实高处作业安全防护措施，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

3.何建兴，泰丰公司现场负责人，将防水工程分包给未取得相应资质的富贵防水服务部，且未履行安全管理职责，未及时发现现场的安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议由泰丰公司按内部奖惩规定予以处理。

4.谢曙良，泰丰公司施工员，未履行安全管理职责，未及时发现现场的安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，建议由泰丰公司按内部奖惩规定予以处理。

（二）有关单位责任追究建议

1.泰丰公司对工程项目缺乏管理，将防水工程分包给未取得相关资质的富贵防水服务部，且对作业过程缺乏安全管理，对本起事故的发生负有管理责任，建议由常州市新北区城市建设与管理局依法予以处理。

2.富贵防水服务部在不具备防水工程施工的相关资质的情况下承接防水工程，违反建筑行业法律法规相关规定，建议由常州市新北区城市建设与管理局依法进行处理。

六、事故整改和防范措施

发生在格信新材料标准厂房及配套设施项目建设工地的“12·29”高处坠落事故教训是深刻的，相关单位要认真反思，举一反三，采取有效措施，加大安全管理力度，切实把安全生产工作抓细抓实，防范各类事故发生：

（一）富贵防水服务部要在依法取得了相关资质后方可进行防水作业。要加强高处作业的安全管理，充分考虑可能产生的安全隐患和事故风险，严格落实安全生产责任，加强安全教育培训和隐患排查治理，杜绝违规违章行为，及时消除事故隐患。

（二）泰丰公司要严格落实项目总承包单位的安全管理责任，对分包单位的生产安全工作统一管理、协调，加强现场检查力度，确保施工场所安全。加强对人员的管理，杜绝私自违规分包的现象。涉及到专业分包的工程，总承包方要确保分包方符合安全生产条件和相关资质，并与其签订专业分包施工合同，明确各自的安全生产管理职责。进行高处作业时，作业人员应按规定正确佩戴和使用安全帽、安全带等安全防护用品。作业现场应有专人进行监护，对作业人员违规作业的行为及时制止，确保施工现场安全。

（三）鸿成公司要做好工程建设过程中的安全生产监理工作，加强施工过程中的安全监督，及时发现存在安全事故隐患，并督促施工单位整改完毕。

（四）区城建局虽然开展了一系列安全生产检查督查活动，督促企业落实安全生产主体责任，但是督促检查工作不够深入，要深刻吸取本次事故带来的教训，进一步落实安全监管职责，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强建设工程的安全监督，督促施工单位严格作业现场隐患排查整治，加强工人安全教育和培训，对于高处作业等危险作业采取相应的安全措施，防止此类事故再次发生。

（五）富贵防水服务部、泰丰公司、鸿成公司、区城建局自接到该事故调查报告之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。