1事故概况

2012年9月13日13时10分许,湖北省武汉市东湖生态旅游风景区某建筑工地发生一起施工升降机坠落事故,造成19人死亡,直接经济损失约1800万元。

9月13日11时30分许,升降机司机李某将东湖景园C7-1号楼施工升降机左侧吊笼停在下终端站,按往常一样锁上电锁拔出钥匙,关上护栏门后下班。13时10分许,李某仍在宿舍正常午休,提前到该楼顶楼施工的19名工人擅自将停在下终端站的施工升降机左侧吊笼打开,携施工物件进入左侧吊笼,操作施工升降机上升。该吊笼运行至33层顶楼平台附近时突然倾翻,连同导轨架及顶部4节标准节一起坠落地面,造成吊笼内19人当场死亡。

2事故原因

(1)直接原因。事故发生时,事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接,而右侧(受力边)两个螺栓连接失效无法受力。在此工况下,事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人),承载19人和约245kg物体,上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时,产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩,造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻,并连同67~70节标准节坠落地面。

(2)间接原因。

1)施工总承包单位管理混乱,将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程;使用非公司人员吴某的资格证书,在投标时将吴某作为项目经理,但未安排吴某实际参与项目投标和施工管理活动;未落实企业安全生产主体责任,安全生产责任制不落实,未与项目部签订安全生产责任书;安全生产管理制度不健全、不落实,培训教育制度不落实未建立安全隐患排查整治制度;未认真贯彻落实政府安全文件精神,对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。

2)施工项目部现场负责人和主要管理人员均非总承包单位人员,现场负责人易某及大部分安全员不具备岗位执业资格;安全生产管理制度不健全、不落实,在东湖景园无《建设工程规划许可证、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下,违规进场施工,且施工过程中忽视安全管理,现场管理混乱,并存在非法转包;未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》,对施工升降机加节进行申报和验收,并擅自使用;联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”;对施工人员私自操作施工升降机的行为,批评教育不够,制止管控不力;对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。

3)施工升降机的设备产权及安装、维护单位,安全生产主体责任不落实,

安全生产管理制度不健全、不落实,安全培训教育不到位,企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱;公司内部管理混乱,起重机械安装、维护制度不健全、不落实,施工升降机加节和附着安装不规范,安装、维护记录不全不实;安排不具备岗位执业资格的员工杜某负责施工升降机维修保养;未依法对施工升降机加节进行验收和使用管理;对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式,未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。

4)建设管理单位不具备工程建设管理资质,在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下,违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线,擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据,进行放线施工;在《建筑规划方案》之外违规多建一栋两单元住宅用房;在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任,安全生产责任制不落实,未与项目管理部签订安全生产责任书;安全生产管理制度不健全不落实,未建立安全隐患排查整治制度。建设管理单位项目部只注重工程进度,忽视安全管理,未依法督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理;对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。

5)监理单位安全生产主体责任不落实,未与分公司、监理部签订安全生产责任书,安全生产管理制度不健全,落实不到位;公司内部管理混乱,对分公司管理、指导不到位,未督促分公司建立健全安全生产管理制度;对东湖景园《监理规划》和《监理细则》审查不到位;监理单位使用非公司人员曾某的资格证书,在投标时将曾某作为东湖景园项目总监,但未安排曾某实际参与项目投标和

监理活动。东湖景园项目监理部负责人(总监代表)丁某和部分监理人员不具

备岗位执业资格;安全管理制度不健全、不落实,在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》的情况下,违规进场监理;未依法督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理,自己也未参加验收;对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式,未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患。

6)建设单位违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位;对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位;对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力。

7)武汉市建设主管部门。武汉市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门,虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署,但组织领导不力,监督检查不到位;对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位,后续监督检查工作不到位,未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为。武汉市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构,对洪山区建筑管理站业务指导

不力,监督检查不到位,未能制止东湖景园违法施工行为,安全生产工作落实不

力。武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位,在该项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下,未能有效制止违法施工,对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力,未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改,致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改。

8)武汉市城管执法部门。武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,没有严格执法;该局查违处处长林某到现场进行调查和了解后,于2011年11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会,将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程,同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除,并督促其补办、完善相关手续”的意见,之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续,使得该项目得以继续违法施工。东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,虽然对该项目下达了《违法通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》《强制拆除决定书》,但没有严格执行,在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求,争取到武汉市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后,没有督促有关单位停工补办相关手续,使得该项目得以继续违法施工。

3事故处理

(1)对事故相关人员的处理。

1)对施工项目部现场负责人易某、安全负责人易某,内外墙粉刷施工项目负责人肖某,升降机的设备产权及安装、维护单位总经理魏某,施工升降机维

负责人杜某,监理部总监代表丁某,建设管理单位项目部负责人王某,以涉嫌重大责任事故罪予以批捕。

2)对施工总承包单位党委书记易某,建设管理单位总经理张某,建设管理单位万某,武汉市洪山区建筑管理站和平分站安全监管员张某,移送司法机关处理。

3)对施工总承包单位董事长刘某、总经理刘某、副总工程师夏某,武汉市洪山区建筑管理站和平分站副站长刘某,武汉市洪山区建筑管理站总工程师张某,武汉市洪山区建设局党委书记兼洪山区建管管理站站长罗某,武汉市城建安全生产管理站站长王某,武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨某,武汉市东湖生态旅游风景区城管执法局副局长方某等17人,分别给予党纪、政纪处分。

(2)对事故相关单位的处理。

1)责成省住房和城乡建设厅依法依规对施工总承包单位,施工升降机的设备产权及安装、维护单位,监理单位的资质作出处理,并将结果抄报省监察厅、省安监局。

2)责成省安监局依法依规对施工总承包单位、监理单位给予规定上限的行政处罚。

4事故防范和整改措施

(1)切实落实建筑业企业安全生产主体责任。建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化安全责任,督促施工单位、监理单位和各分包单位加强施工现场安全管理;施工单位要依法依规配备足够的安全管理人员,严格现场安全作业,尤其要强化对起重机械设备安装、使用和拆除全过程安全管理;施工总承包单位和分包单位要强化协作,明确安全责任和义务,确保生产安全有人管、有人负责;监理单位要严格履行现场安全监理职责,按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员,强化对起重机械设备安装、使用和拆除等危险性较大项目的监理。各参建单位,特别是建筑机械设备经营单位要严格落实有关建筑施工起重机械设备安装、使用和拆除规定,做到规范操作、严格验收,加强使用过程中的经常性和定期检查、紧固并记录。严格落实特种作业持证上岗规定,严禁无证操作。

(2)切实落实工程建设安全生产监管责任。各级政府部门要严格落实安全生产监管责任。要深入开展建筑行业“打非治违”工作,对违规出借资质,转包、分包工程,违规招投标,违规进行施工建设的行为要严厉打击和处理。要加强对企业和施工现场的安全监管,根据监管工程面积,合理确定监管人员数量进一步明确监管职责,尽快建立健全安全管理规章、制度体系,制订更加有针对性的防范事故的制度和措施,提出更加严格的要求,坚决遏制重特大事故发生。

(3)切实加强安全教育培训工作。各级政府都要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规,加强对建筑从业人员和安全监管人员的安全教育与培训,扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识;要针对建筑施工人员流动性大的特点,强化从业人员安全技术和操作技能教育培训,落实“三级安全教育”,注重岗前安全培训,做好施工过程安全交底,开展经常性安全教育培训;要强化对关键岗位人员履职方面的教育管理和监督检查,重点加强对起重机械、脚手架、高空作业以及现场监理、安全员等关键设备、岗位和人员的监督检查,严格实行特种作业人员必须经培训考核合格,持证上岗制度。