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鞍钢股份有限公司炼铁总厂“7·20”坠落死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月12日

2018年7月20日15时10左右,鞍钢股份有限公司炼铁总厂炼铁检修作业区煤粉工段四制粉钳工四班班长石作赠(男,45岁,全民),在四制粉大楼8层走梯平台工作时,从大楼窗口处坠落,落差约50米,石作赠当场死亡。

接到报告后,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规,市政府立即成立了由市安监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组,并邀请市监察委派员参加了事故调查工作。事故调查组聘请专家深入事故现场勘查和分析,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,现形成调查报告如下:

一、事故单位情况

鞍钢股份有限公司,位于鞍山市铁西区鞍钢厂区,法定代表人:王义栋,注册资本:人民币72348.8万元,成立日期:1998年9月14日,经营范围:黑色金属冶炼及钢压延加工;炼焦及焦化产品,副产品生产、销售,钢材副产品生产、销售;等。鞍钢股份有限公司炼铁总厂是鞍钢股份有限公司下属的主体生产厂之一。

二、事故经过和应急救援情况

2018年7月20日14时35分左右,鞍钢股份有限公司炼铁总厂炼铁检修作业区煤粉工段四制粉钳工四班电焊工王湃,接到班长石作赠电话,通知其到四制粉大楼8层走梯平台安装踢脚板作业。14时50分,两人相约来到煤粉大楼5层平台连接电焊机的二次线,而后到8楼开始焊接踢脚板作业,电焊工王湃进行焊接,石作赠进行现场监护。15时10分左右,王湃即将完成焊接作业,寻找班长石作赠没有找到,王湃在平台护栏内向窗外看,发现楼下有人躺在地面上。

王湃急忙坐电梯下楼,并向作业区领导报告,到现场发现正是班长石作赠,有人及时拨打了120急救电话,鞍钢总医院救护车到达现场后,经检查确认已经死亡。

三、现场勘查及调查取证情况

(一)现场勘查情况

四制粉大楼8层走梯平台的两扇窗户敞开,非王湃和石作赠打开。走梯平台设有护栏,护栏高1050mm,中间栏杆距平台底500mm。走梯平台护栏距窗口400mm。石作赠坠落地点,距制粉大楼外墙约6米。从石作赠身上发现有2联去痛片、1联乙酰氨基酚药片。

(二))调查取证情况

事故发生后,鞍山市公安局鞍钢公安分局南部厂区治安派出所排除他杀嫌疑(详见《接处警情况登记表》附件1)。鞍钢炼铁总厂出具了石作赠在2018年7月11、12、13日休假未上班(详见《考勤册》附件2),19日到沈阳中国医科大学附属第一医院看病,诊断为:强迫性障碍(详见《中国医科大学附属第一医院门诊部诊断单》附件3)。2017年的职业健康体检,石作赠为高血压患者(血压为182/110)(详见《职业健康体检报告》附件4)。电焊工王湃反映:石作赠工作为现场监护王湃作业,在护栏外至窗口处无工作任务。工段长李良音反映:石作赠近段时间一直称有病,其妻子与李良音的手机微信做证实(详见《手机微信截图》和通话录音附件5)。

(三)综合分析情况

事故发生后,为准确确认石作赠死因,调查组通过事故单位,与死者家属协商需进行尸体司法检验,死者家属不同意。

为准确认定事故性质,调查组在征求省安监局专家意见后,综合分析认定:一是作业现场有护栏,并符合《固定式钢梯及平台安全要求》(GB4053.3-2009);二是护栏距离窗口处400mm,石作赠在监护电焊工王湃作业时,在护栏外至窗口处无工作任务;三是即使在护栏内侧有工作任务,由于失误,不慎从窗口处坠落,坠落时如没有水平方向的初速度,其落地点也不会距墙体6米远。

综上分析,疑似石作赠岗位发病(如强迫性障碍、高血压发病)从窗户处坠落。

(二)事故性质

事故调查组研究认定,鞍钢股份有限公司炼铁总厂“7·20”高处坠落死亡事故,为非生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

一是要建立健全在岗人员的健康体检制度。把好入厂身体检查关;并严格落实每年的职业健康体检工作,建档立卷,随时掌握员工的身体状况。  

二是建立必要的群防机制,采取有效措施,解决好休息后第一天上班、身体有病员工的工作安全。要在确保安全的情况下安排工作,防止由安全管理不到位而发生各类生产事故。

 

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