2018年1月9日下午14时30分左右，位于薛家镇的常州市江达铸造厂发生一起高处坠落事故，劳务外包工叶亚南在该厂模具仓库清理彩钢瓦棚时踩断石棉瓦，从4.8米高屋面坠落，事故发生后该厂立即派车将伤者送至医院，于1月12日晚20时30分经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定。新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州市江达铸造厂“1.9”高处坠落一般生产安全事故调查组（具体名单附后），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、单位名称：常州市江达铸造厂

2、地 址：常州市新北区薛家镇吕墅新民村

3、单位类型：个人独资企业

4、投资人：江伟琦

5、经营范围：铸件加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故概况

1、事故发生时间：2018年1月9日14时30分左右

2、事故发生地点：常州市江达铸造厂模具仓库

3、事故伤亡情况：一人死亡

4、伤亡者情况：

姓名

性别

出生年月

工作岗位

安全教育情况

伤亡程度

叶亚南

男

1969.04.23

外包工

未教育

死 亡

5、事故类别：高处坠落

6、事故等级：一般事故

7、事故直接经济损失：约115万元

三、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2018年1月初常州市江达铸造厂因部分彩钢瓦厂房被大雪压塌，该厂投资人江伟琦通过朋友介绍认识了自然人叶亚南，1月7日上午自然人叶亚南来到江达铸造厂与投资人江伟琦谈关于拆除彩钢瓦厂房的事宜，江伟琦将倒塌的彩钢瓦厂房按每平米5元劳务费发包给叶亚南来拆除，口头约定将厂内共计约1100平米的彩钢瓦拆除完后付劳务费。

1月8日上午，自然人叶亚南来江达铸造厂与投资人江伟琦签订书面的《安全环保协议书》。12点30分叶亚南带工人顾金忠到江达铸造厂开始拆除被雪压塌的彩钢瓦。

1月9日上午叶亚南带工人顾金忠、何小龙来到江达铸造厂进行拆除作业。下午，叶亚南和工人顾金忠通过竹梯从模具仓库北面的低矮平房攀爬到屋面，拆除倒塌在屋面上的彩钢瓦废料，工人何小龙在地面作业，14时30分左右，叶亚南在模具仓库屋面不慎踩断石棉瓦，从屋面坠落至地面，石棉瓦断裂处离地垂直距离4.8米。

（二）应急救援情况

事故发生后，常州市江达铸造厂车间主任汪国银立马向办公室的江伟琦、安全员江宁报告情况，并拨打120急救电话要求急救，江宁怕时间耽搁，立即让工人顾金忠、何小龙协助自己将叶亚南抬到自己的车上，开车去常州市第四人民医院抢救，截止到1月12日晚20时30分经抢救无效死亡。接到事故报告后，新北区、薛家镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织救援和事故善后处理工作。

四、事故原因和性质

经现场勘查：常州市江达铸造厂模具仓库屋顶为石棉瓦坡屋面结构，死者脚踩的石棉瓦离地距离为4.8米，事故现场屋面的石棉瓦已碎裂，作业现场除安全帽外无可靠的安全防护措施。

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和分析，对该起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1、死者叶亚南安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，作业时仅佩戴了安全帽，未采取其他任何有效的高处作业安全防护措施，冒险在离地垂直距离4.8米的顶棚上拆除彩钢瓦，屋顶石棉瓦不足以承受人体的重量，而且年久风化失修，致使叶亚南从高处摔落。

（二）事故间接原因

1.常州市江达铸造厂外包项目安全管理缺失，工程项目发包前未认真审核承包方的安全生产条件和相关资质，将拆解彩钢瓦房屋的项目发包给不具备资质条件的个人进行施工作业。

2.常州市江达铸造厂安全意识薄弱，安全管理责任不落实。未对外来作业人员进行安全教育培训，未告知作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，未监督作业人员按照规定使用劳动防护用品。

3.常州市江达铸造厂投资人江伟琦对本单位安全生产工作全面负责，却未能落实安全生产责任，未能切实履行主要负责人的安全生产管理职责。作业现场未落实高处作业人员的安全技术措施和安全防护用品，未能督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

4.常州市江达铸造厂安全员江宁，未能对外来施工人员进行有效的安全教育，未对高处作业人员告知高处作业操作规程，未制定高处作业相关管理制度，未能检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违反操作规程的行为。

（三）事故性质

经调查认定，常州市江达铸造厂“1.9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组提出对有关责任人员和单位的处理意见如下：

1.死者叶亚南，安全意识淡薄，对风险认识不足，在未采取有效的安全防护措施情况下，盲目踩在老化的石棉瓦屋面上冒险进行高处作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.常州市江达铸造厂安全员江宁，未能对外来施工人员进行有效的安全教育，未对高处作业人员告知高处作业操作规程，未制定高处作业相关管理制度，未及时检查并消除作业场所安全隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市江达铸造厂按内部厂纪厂规予以处理。

3.常州市江达铸造厂投资人江伟琦，作为公司安全生产第一负责人，却未能对公司的日常工作进行有效管理，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

4.常州市江达铸造厂，安全生产主体责任不落实，将施工作业发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，未能确保现场作业人员认识到作业岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未对外来作业人员进行安全教育培训，未监督作业人员按照规定使用劳动防护用品，对本起事故的发生负有管理责任，建议常州市新北区安全生产监督管理局依法予以处理。

六、事故整改和防范措施

发生在常州市江达铸造厂内的“1.9”高处坠落事故教训是深刻的，该单位要认真反思，举一反三，根据事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

1、常州市江达铸造厂，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，要建立、健全并督促落实各项安全生产规章制度和操作规程，高处作业等危险性较高的操作岗位，要充分考虑到可能产生的安全隐患和事故风险，明确相关安全注意事项，有针对性地制定安全防范措施和应急救援预案，确保各项安全管理和技术措施落实到位。

2、常州市江达铸造厂要强化遵法守法意识，将作业项目发包前应认真审核承包方的相关施工资质，并加强对作业现场的安全管理工作，保证作业安全。

3、常州市江达铸造厂相关整改结果报新北区安委会办公室。