2017年9月15日17时17分左右，位于东莞市东城街道同沙生态公园的资福寺发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准， 2017年9月18日，成立了由东城街道监察室、东城安监分局、东城城管分局、东城统战办、东城住建局、东城公安分局、东城街道总工会、同沙林场组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第一市区人民检察院参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并对责任单位、责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

    （一）事故工程基本情况

2009年5月23日，广东省东莞市资福寺（以下简称“资福寺”）开始奠基建设，当时东莞市牵头成立东莞市资福寺筹建工作协调领导小组，统筹易地重建资福寺工作，于2016年5月将资福寺建设项目移交给东莞市资福寺自行建设。移交后，资福寺于2016年8月20日开始自主建设，聘请汉中市慧杰古建园林工程有限公司进行施工建设。截至事故发生前，包括观音殿在内的8个殿堂的工程主体已封顶，正在进行装修工作。

2017年9月15日下午，资福寺聘请的杂工张勇在观音殿装修现场进行清理工作。

    （二）事故相关单位、人员基本情况

    1、广东省东莞市资福寺

    宗教活动场所登记证：宗场证字（粤）F110000050号

类别：寺院

    地址：东莞市东城同沙生态公园黄公山

    教别：佛教

    负责人：释觉悟

    发证机关：东莞市民族宗教事务办

发证日期：二〇〇九年六月二日

2、张勇，男，*岁，汉族，*年*月*日出生，身份证号码：***，身份证地址：四川省西充县*，是资福寺聘请的杂工。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年9月15日17时5分左右，张勇用5米高的铝合金人字梯并作的一字梯靠在墙上，清理观音殿内背景墙右边第二根柱子里的预埋管下端堵塞的小石子。之后，张勇发现柱子的导线盒里有水泥渣，他也进行了清理。清理完后，用碎布把下管的管口堵好。管口堵好后，张勇看到与导线盒相连的线管有点过长，会挡住以后导线盒的拉线工作，就叫陈忠华递了一把钳子给他，把导线盒里突出的线管掰掉。17时16分左右，清理工作完成后，张勇反转身子，从梯子高约3.8米处背靠着梯子开始返回地面。大约走了四、五步，张勇脚下打滑，一直滑到梯子约1.9米高的地方，右脚在梯子踏板蹬了一下，整个人从梯子上翻了下来，头部着地，摔倒在水泥地面上。

（二）应急救援及评估

事故发生后，现场施工技术指导彭小丙（即资福寺的释理入法师）和陈忠华跑到张勇身边，发现张勇后脑出血，彭小丙就用自己的衣服让陈忠华给张勇捂住，并在前面掐他的人中，同时拨打了120急救电话。120救护车在17时35分左右到了现场进行抢救，经医护人员现场抢救约40分钟后，宣布张勇抢救无效死亡。同沙派出所、东城安监分局接报后，部门领导高度重视，迅速安排执法人员赶到事故现场并及时向上级报告事故情况，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场、排查事故隐患、防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

事故发生后，资福寺及时拨打了120急救电话，主动向辖区和公安报告了事故情况，积极做好相关善后处理工作。此次事故救援未造成群众恐慌，未引发次生事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，资福寺主动做好相关善后处理工作，在东城街道人民调解委员会参与调解下，与张勇的家属于2017年10月16日签订了赔偿协议，赔偿家属人民币***。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

东城街道“9ž15”一般高处坠落事故造成1人死亡，无人受伤。死亡人员情况如下：

张勇，男，*岁，汉族，*年*月*日出生，身份证地址：四川省西充县*，身份证号码：***。

（二）直接经济损失

该起事故直接经济损失人民币120,8800万元。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

张勇安全意识淡薄，登高进行清理作业时，未采取任何安全劳动防护措施，未按高处作业相关安全管理规定佩戴和使用劳动防护用品。在梯子上返回地面时，采取转身背靠梯子进行下梯子的冒险操作。

    （二）间接原因

    资福寺现场安全监管不到位，高处作业人员不具有高处作业资质，存在无证上岗行为，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳保用品，未及时制止从业人员的冒险作业行为。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：东城街道“9ž15”一般高处坠落事故是一起由于从业人员无证作业、劳动防护措施不足和现场安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，建议对东城街道“9ž15”一般高处坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）事故责任认定

1、张勇，本次事故的死者，未持高处作业证进行高处作业，在未佩戴和使用劳动防护用品的情况下，冒险操作，导致事故发生，对本次事故负有责任。

2、广东省东莞市资福寺，高处作业人员不具有高处作业资质，存在无证上岗行为，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳保用品，未及时制止从业人员的冒险操作行为。资福寺安全生产监管不到位，对事故负有责任。

（二）对相关责任人和责任单位的处理建议

1、张勇，本次事故的死者，未持高处作业证进行高处作业，在未佩戴和使用劳动防护用品的情况下，冒险操作，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

2、广东省东莞市资福寺高处作业人员不具有高处作业资质，存在无证上岗行为，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳保用品，未及时制止从业人员的冒险作业行为。资福寺安全生产监管不到位，对事故负有责任，建议由宗教管理部门按法律、法规对其进行处理。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1、广东省东莞市资福寺应深刻吸取“9ž15”一般坠落事故教训，认真分析事故原因，举一反三，查漏补缺，加强管理，施工作业期间应配备足够的安全管理人员进行现场监管。

2、广东省东莞市资福寺应组织有关人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别要督促涉及高处作业、带电作业相关人员做好劳动防护措施。

3、从业人员应具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

4、各负有安全生产监管职责的部门应进一步加大安全生产宣传力度，对所管辖的行业，要及时督促、指导相关企业开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。