2017年10月13日上午10时50分左右，一名工人在东莞市大朗镇求富路社区牛过路66号在建工地七楼物料提升机停层出入口处掉下，坠至一楼提升机井内，当场死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市政府于2017年10月17日成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗镇住房规划建设局、大朗公安分局等部门组成的事故调查组，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员情况

关则所，男，汉族，47岁，户籍地址和实际住址均为                         ，无固定工作单位，平时以承包和组织建筑工程施工为主，未申领营业执照，无建筑施工相关资质，是大朗镇求富路社区牛过路66号在建房屋的施工方。

陈许生，男，汉族，43岁，户籍地址                          ，实际住址                          ，工作单位                          ，是大朗镇求富路社区牛过路66号在建房屋的业主。

（二）事故工程基本情况

1、事故工程情况。事故工程位于东莞市大朗镇求富路社区牛过路66号，在建房屋占地190平米左右，拟建七层，建筑面积约2300平方米，工程于2017年5月开始施工。截至事发时，工程已建七层，主体框架已完工，正进行内外墙批荡。该工程未办理规划许可和施工许可相关手续，根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑（第一批）处理意见的通知》（2017年5月31日）的意见，可建至七层。2017年4月28日，关则所与陈许生签订《建筑工程承包协议书》后组织事故工程施工，承包协议书约定由关则所负责工程安全管理。

2、事故涉及的物料提升机情况。该设备为施工方安装，无产品质量合格证或产品质量证明书、备案或登记等相关文件；设备各楼层出入口侧均未设置门、护栏或其它防止人员坠落的保护装置；设备的出入口与楼道开口处用木板作简单搭接，部分楼层搭接木板未进行有效固定。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年10月13日上午7时左右，关则所施工队12人在东莞市大朗镇求富路社区牛过路66号工地施工，其中泥水工黄三昌等4人和杂工申梅在七楼，泥水工刘裔章等5人和杂工李振卫在八楼。泥水工负责批墙，杂工负责拉浆和清理建筑垃圾等辅助作业。还有一名杂工黄三文在一楼，负责搅拌砂浆，以及使用物料提升机将砂浆送至所需的楼层。

11时左右，黄三文根据对讲机的指示将2车砂浆通过物料提升机升至八楼，由于八楼不需要砂浆，黄三文准备操作物料提升机拉砂浆去七楼时，突然一个人从物料提升机井道内掉了下来，摔在一楼井道地面上。黄三文连忙走近一看，发现申梅已经躺在井道地上一动不动。此时提升机载物平台仍停留在8楼位置，与设备出入口楼层齐平。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打110报警电话和120急救电话。11时10分许，公安部门工作人员来到了事故工地现场。11时15分许，120救护车也抵达了事故工地，医务人员到场后检查确认申梅当场死亡。

接到事故报告后，大朗镇副镇长叶卓辉及公安、安全监管、住建等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。各部门现场处置及时、有效，未发生二次事故及群体事件。

2017年10月14日，死者家属与事故相关方已达成赔偿协议，当地社会秩序平稳。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

申梅，女，汉族，54岁，户籍地址：                          ，2017年6月到事故工地工作，为泥水班杂工。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失为60万元人民币。

四、事故发生原因

1、事故直接原因

一是申梅安全意识淡薄。申梅未意识到物料提升机设备停层出入口处存在高处坠落风险，且作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品（安全帽）。

二是物料提升机存在安全隐患。该物料提升机不符合《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88－2010）的相关要求：（1）物料提升机一楼控制开关设置位置导致操作人员对吊笼升降运行、停层平台观察不清；（2）设备停层出入口处未设置防护围栏；（3）停层平台未按现行行业标准搭建，且停层平台未设置平台门；（4）吊笼未设置自动停层功能。

2、事故间接原因

关则所未取得建筑施工相关资质擅自承包并组织工程施工；未执行依法制定的保障安全生产的行业标准，使用的设备（物料提升机）不符合有关行业标准；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。

五、相关单位、人员履职情况及事故性质

（一）生产经营单位履职情况

关则所作为事故工程施工单位，未执行依法制定的保障安全生产的行业标准；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。

（二）有关部门、单位履职情况

1、大朗镇住建局履职情况。根据《大朗镇4办7局内设机构设置及其主要职能》、《市政府工作会议纪要》（〔2016〕73号）等，住建部门负责对具有合法施工许可的施工工地监管。事故工程于2017年5月31日经大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑(第一批)处理意见的通知》的意见，同意其“向属地社区（村）申请，经核准后，可建至七层”，镇住建局工作人员已按镇清违小组的要求，于2017年7月13日、8月18日及9月30日前往该工地现场进行后续监管。经调查，未发现大朗镇住建局存在监管失职。

2、大朗城管分局履职情况。根据《关于大朗城市综合管理分局机制调整设置的通知》、《市政府工作会议纪要》（〔2016〕73号）、《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》和《东莞市在建违法建筑处理办法》等，城市管理综合执法部门负责对未取得《建设工程规划许可证》或者未按照《建设工程规划许可证》规定进行建设的行为进行查处，及时发现和制止在建违法建筑。镇城管分局执法人员于2017年5月6日到事故工程查看时该工程正处于基础建设阶段，执法人员即对该建筑发出《停工通知书》责令其停工。经调查，未发现大朗城管分局存在工作失职。

3、求富路社区居民委员会履职情况。在该工地的建设过程中，求富路社区于7月13日、8月18日及9月30日等多次连同镇住建局有关工作人员前往该工地现场进行监管。经调查，未发现求富路社区居民委员会存在工作失职。

（三）事故性质

经调查认定，大朗镇“10•13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）事故责任认定

申梅安全意识淡薄，未意识到物料提升机设备停层出入口处存在高处坠落风险，且作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品（安全帽），对事故的发生负有责任。

关则所作为施工单位未取得建筑施工相关资质承包并组织工程施工；未执行依法制定的保障安全生产的行业标准；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。

（二）处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“10•13”一般高处坠落事故有关责任人员做出如下处理：

1、不再追究责任人员

申梅，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、建议给予行政处罚人员

关则所违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有责任，建议安全生产监督管理部门依据《安全生产法》等有关法律法规予以行政处罚。

3、其他建议

对于关则所未取得建筑施工相关资质承包并组织工程施工，以及事故工地所使用的物料提升机不符合保障安全生产的行业标准等违反相关建筑法律法规的行为，建议住建部门依照有关法律法规的规定予以处理。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取教训，牢固树立安全意识。有关部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，吸取事故教训，保持对安全事故易发高发的行业、区域高压监管，高度警惕，警钟长鸣，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保安全生产形势持续稳定。

（二）加强建筑工地监管，从源头上杜绝安全事故。建筑行业主管部门要针对建筑工地普遍存在的安全隐患，特别是使用物料提升机等高风险作业，要制定确实可行的监管治理措施，从设备的登记备案、拆卸安装、安全设置、日常维护、操作使用、人员培训等方面，加强监管，严禁使用非法设备，严禁违规使用，彻底降低建筑施工风险系数。

（三）履行安全主体责任，主动防范建筑事故。各建设单位、施工单位要依法办理施工许可、安全质量监督手续，严禁分包和转包，主动履行安全生产主体责任，健全安全管理规章制度，加强对从业人员安全培训，提高安全意识，严格实施事故隐患排查治理，及时消除违章指挥、违反操作规程、无证上岗等风险隐患，防止类似事故再次发生。