2017年10月21日8时40分左右，位于东莞市南城街道莞太路南城路段106号B座的东莞市粤达通汽车服务有限公司装饰工程施工现场发生一起施工工人高处坠落事故，导致一人死亡。

事故发生后，南城街道党委、办事处高度重视，陈桂明书记作出重要批示，要求各部门迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后工作。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年10月23日，东莞市人民政府批准成立了由南城安监分局局长任组长，南城街道监察室、总工会、交通分局、公安分局、安监分局、新基社区等单位有关负责同志组成的南城街道“10·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作，查找事故原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一：基本情况

（一）工程概况

    该工程位于东莞市南城街道莞太路南城路段106号B座东莞市粤达通汽车服务有限公司内，因广东汽车人汽修管理有限公司即将接管东莞市粤达通汽车服务有限公司所有业务，由汽车人公司委托东莞市厚街志兴五金维修店对粤达通公司的车间进行升级装饰，工程施工内容包含屋顶的防水补漏，更换排水槽及透光瓦，车间的天花吊顶、墙面翻新以及重做洗手间防水。双方约定工程款项为¥246800元整，于2017年10月19日进行施工，截至事故发生时，东莞市厚街志兴五金维修店单方签订了工程合同书，广东汽车人汽修管理有限公司公司尚未完成签订。

（二）事故相关单位及人员基本情况

    事故发生所在地单位：东莞市粤达通汽车服务有限公司（以下简称：粤达通公司），社会统一信用代码：91441900052427532J，住所：东莞市南城区新基莞太路南城路段106号B座，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：林健锋，经营范围：一类机动车维修（不含农业机械），二手汽车买卖，汽车租赁，汽车信息咨询服务；销售汽车配件、汽车装饰品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

装饰工程施工单位：东莞市厚街志兴五金维修店（以下简称“志兴店”），注册号：441900606809915，类型：个体户，经营场所：东莞市厚街镇厚街村禾仓一横路南十二号，经营者：刘志高，组成形式：个人经营，登记日期：2015年04月07日，经营范围：维修：五金（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

装饰工程施工委托单位：广东汽车人汽修管理有限公司（以下简称“汽车人公司”），统一社会信用代码：91441900MA4WMTL9X1类型：其他有限责任公司，住所：东莞市南城街道莞太路白马路段450号一号楼301号，法定代表人：林健锋，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2017年06月06日，经营范围：从事汽修店管理：机动车维修服务咨询；从事汽车维修设备及汽车零配件的批发；货物进出口业务；企业管理咨询；股权投资；体育赛事策划、承办；汽车信息咨询服务；销售：汽车、汽车用品、汽车配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

李甫云（死者），男，1967年9月4日出生，四川省泸州市人，是志兴店维修安装施工人员。经在国家安全生产监督管理总局特种作业证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，李甫云未取得高处作业证（特种作业操作证）。

二、事故发生经过和现场处理情况

（一）事故发生的经过

2017年10月21日7:30左右，志兴店4名员工在粤达通公司维修车间屋顶开始工作，李甫云及另外三名工人（农延群、丁永清、袁世贵）在更换漏水的屋顶水槽和边上的彩钢瓦，李甫云和农延群配合一起工作，李甫云负责递材料给农延群，8:40左右李甫云告诉农延群口渴想喝水，就解开了安全带走过到另一边拿水喝，在拿水的过程中踩上了透光瓦，透光瓦破裂李甫云当即坠落到维修车间内，后经医院抢救无效死亡。根据南城医院《24小时内入院死亡记录》（住院号：091105）及居民死亡医院证明推断书显示：死亡原因为高处坠落伤。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生时，粤达通店长（李友仁）看到有人从屋顶掉到车间内，立即拨打110及120。志兴店另外3名工人马上从屋顶下来，农延群再次拨打了120，20分钟左右120救护车到达，10时09分左右到达将李甫云送至南城医院抢救，于16时40分医院宣布临床死亡。接到事故报告后，南城街道办事处高度重视，南城公安分局、安监分局、新基社区等相关单位领导及工作人员即时赶赴事故现场进行事故调查及善后处理工作，并责令该维修车间暂时停止施工作业。

10月24日，志兴店与死者家属协商，达成赔偿协议，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

（三）事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者李甫云，男，1967年9月4日出生，身份证号码：              ，住址：四川省泸州市江阳区分水岭乡沙鹅村六社30号。事故共造成直接经济损失约80万元。

三、事故发生的原因及性质

（一）调查情况

1、现场情况

接到街道办事处关于此事故通报后，南城安监分局执法人员会同公安分局相关人员立即到事故现场查看。经现场查看，事发位置为东莞市粤达通汽车服务有限公司维修车间屋顶，透光瓦已经碎裂（见图1、图2），经现场相关人员（粤达通公司店长）确认可知，破裂的透光瓦处为死者李甫云坠落的位置。现场测量：坠落位置与地面的高度差约7m（图3），属于高处作业（根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016），在坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业）。现场未见安全网、安全护栏、安全盖板或安全警示标志等安全防护措施。

（二）事故发生原因

1、事故发生的直接原因：

李甫云未进行风险分析确认，缺乏安全意识，盲目在屋顶冒险前行，未采取防护措施，踩破房顶透光瓦坠落地面，造成事故发生，经抢救无效死亡。

2、事故发生的间接原因：

（1）李甫云安全意识淡薄，在屋顶高处作业过程中解开了安全带且未佩戴安全帽等劳动防护用品。

（2）施工单位东莞市厚街志兴五金维修店未落实安全防护措施。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016），屋顶高处作业现场在透光瓦处属于薄弱部位不能踩踏，属于建筑施工的临边作业和洞口作业。屋顶高处作业现场未设置安全警示标识，未按照该规范要求在屋顶透光瓦处设置防护栏和防护盖板，透光瓦下部未设置安全网。

（3）东莞市厚街志兴五金维修店未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；安排无资质的特种作业人员作业；未对从业人员进行足够的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品，对员工的违规操作行为未及时发现并制止。

（三）相关单位履职情况

东莞市厚街志兴五金店，作为该工程的施工方，未落实安全防护措施；未制定本单位的安全生产规章制度和施工操作规程；安排无资质的高处作业人员作业；未对从业人员进行足够的安全生产教育和培训；未监督从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；安全监管不到位，对员工的违规操作行为未及时发现并制止。该公司未履行好安全生产管理职责。

广东汽车人汽修管理有限公司作为该装饰工程项目委托方，在工程施工前，未与施工单位签订工程施工合同及安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

东莞市粤达通汽车服务有限公司，与施工单位在同一区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，未与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

新基社区居委会，粤达通公司进行升级装饰工程前未向新基社区居委会进行报告，新基社区居委会未能对其进行有效监督，事故发生后新基社区居委会立即参与事故调查及善后处理工作。

南城交通运输分局，负责南城街道辖区内机动车维修企业安全生产监督管理工作。2017年，南城交通运输分局于6月13日及8月25日两次对粤达通公司开展安全生产检查，按照相关标准和规范要求及时指出该企业存在的安全隐患，对检查中发现的安全隐患做到了跟踪负责，落实整改。南城交通运输分局已履行了本单位安全生产监管职责。

南城规划建设办，根据南城办[2016]82号《关于印发南城街道既有建筑翻新装修工程施工备案管理实施方案的通知》相关规定，该装修工程不属于需在南城街道办理施工备案手续的翻新装修工程。调查中未发现南城规划建设办存在履职不到位的情况。

南城安监分局，一是南城安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局南城安监分局2017年度安全生产监督检查计划》执行本单位年度执法任务；二是安监部门履行综合监管职责，在每季度街道安全生产会议上都有向各参会单位强调工程施工领域安全生产监管重要性及通报今年以来发生的工程施工领域事故情况，要求各单位认真落实各自监管职责，预防工程施工领域事故的发生；三是2017年10月11日市“三防”（防高处坠落、防触电、防物体打击）专项会议后，安监分局以安委办名义召开了“三防”专项会议进行动员布置,并向各社区、安委会各成员单位下发了《南城街道全面开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项整治行动方案》并开展行动；四是2016年以来，已发生多宗工程施工领域安全生产事故，由南城安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任单位、人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任。综上所述，南城安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

（四）事故性质

经调查认定，南城街道“10.21”一般高处坠落事故是一起一般安全生产责任事故。

四、事故责任认定及有关责任单位、责任人处理意见建议

（一）东莞市厚街志兴五金维修店，安全生产责任落实不到位。未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；高处作业未落实设置安全防护栏、防护盖板、防护网及安全警示标识等安全防护措；安排无资质的高处作业人员上岗作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品，对员工的违规操作行未违及时发现并制止，对事故的发生负有责任。建议由安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，对东莞市厚街志兴五金维修店进行行政处罚。

（二）施工人员李甫云未经安全生产教育培训并取得高处作业证而进行高处作业，在高处作业过程中违规解开安全带。在事故认定上，李甫云对事故负有责任。鉴于李甫云在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（三）广东汽车人汽修管理有限公司，作为该装饰工程项目委托方，在工程施工前，未与施工单位签订工程施工合同及安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，建议由安监部门根据相关法律法规对其进行处理。

（四）东莞市粤达通汽车服务有限公司，与施工单位在同一区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，未与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，建议由安监部门根据相关法律法规对其进行处理。

本次事故当事各方有无其他民事责任，建议由各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

（一）东莞市厚街志兴五金店必须严格落实企业安全生产主体责任。应严格执行安全生产要求，制度完善的施工方案，特别是对于高空作业等危险性较大的分项工程必须落实有效的安全防护措施，对发现的安全隐患要切实整改；要加强对进入施工现场的特种作业人员资格的审核，确保符合条件、具备相应特种作业人员资格的人员进入施工现场；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，确保未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业；要加强现场施工安全管理，在高处作业的管理和控制方面做到关键部位有检查，危险部位有监护，及时发现并消除事故隐患。

（二）广东汽车人汽修管理有限公司及东莞市粤达通汽车服务有限公司，应落实与施工单位签订工程合同及安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）负有安全监管职责的部门应加大执法和宣传力度，督促指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产知识。对辖区工程施工领域活动，要及时督促、指导其开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。

（四）属地社区要认真履行属地监管职责，加大日常巡查以及对辖区翻新装修工程的监管力度，认真排查整治安全隐患，扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将防高处坠落等安全知识普及到业主和施工作业人员，有效防范和遏制同类事故的发生。