一、事故经过

　　2004年12月30日8时，吉林石化公司化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1#、3#气化炉处于正常生产状态，其中3#气化炉温度为1277℃。

　　9时左右，操作工赵某认为炉温低，打电话与氧压机岗位联系，要求提高氧气压力，稍后，氧气压力提高了0.1Mpa。同时，操作工赵某进行了提氧操作。9时20分，3#气化炉温度呈上升趋势，9时30分，记录表显示的气化炉温度为1293℃。而在以后的三个小时，3#气化炉的温度自动记录显示则逐渐上升。10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度，11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃。12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上（该表最大量程为1800℃）。

　　12时35分左右，操作工赵某将监盘工作交给班长，自己去洗手间。班长接过操作后，发现3#气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），感到事态严重，立即向值班长报告。在对3#气化炉试图进行降温操作无效后，值班长马上通知工厂调度室3#气化炉紧急停车，并让班长组织停车，值班长向车间汇报。此时操作工赵某返回控制室，按班长要求启动了停车按钮，并接过监盘工作。值班长跑向气化炉二楼关闭F102氧气阀和T101预热器油阀，班长到气化工号三楼、四楼关闭了与2#水洗塔入口相连的其它阀门。值班长回到控制室后，通知氧压机岗位停氧压机。

　　工厂领导和有关科室人员接到3#气化炉停车报告后，相继赶到现场，分析超温原因，研究下步的工作，并向3#气化炉充氮气降温，停原料油泵。

　　14时20分左右，2＃水洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房内一楼作业的班长和在三楼准备作业的一名分析技术员崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工击伤。三人被送往医院，经抢救无效后死亡。另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被飞溅物体击伤。

　　本次事故造成3人死亡、3人重伤。直接经济损失273.5万元。其中，财产损失为12.6万元；人身伤亡后所支出的费用为260.9万元。

　　二、事故原因分析

　　1）操作工赵某联系提氧后，不监盘，对操作变化没有及时调整，导致操作失控，系统过氧，3#气化炉严重超温，操作人员严重违章操作是超温事故发生的主要原因。

　　2）紧急停车后，由于2#水洗塔与系统相连的阀门没有关闭，1#水洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀倒入2#水洗塔内，造成洗涤过程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收带走，使得2#水洗塔内的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，直至达到爆炸范围。氢气的最小点火能量极低，为0.019毫焦，在较高氧浓度和2.5兆帕的压力下发生爆炸，这是导致爆炸事故的直接原因。

　　3）超温后，工厂、有关科室及车间都及时赶到了现场，但对超温可能带来的严重后果认识不清，没有提出超温后在生产上应采取的措施，没有想到应关闭水洗塔后的阀门，导致在停车处理过程中判断不清，指挥失误，与系统相连的关键阀门没有关闭，没有对系统采取必要的置换措施，是造成爆炸的主要原因。

　　4）按照班长岗位操作法规定，班长负有检查工艺纪律执行情况，保证各项指标均在控制范围内的责任。但岗位班长疏于管理，在3#气化炉超温的3个小时没有查看工艺控制指标的执行情况，也没有对记录的准确性进行检查。没有及时发现3#气化炉超温的严重问题，是该起事故的又一原因。

　　三、预防措施

　　一是组织开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，彻底整改和消除不安全因素。落实安全生产责任制，坚持以人为本，全面规范各项管理工作。

　　二是进一步强化员工教育，提高全员的安全责任意识和专业技能。全面加强对员工技术业务和操作技能的培训，在应知应会上下功夫。使员工能够正确果断处理突发异常情况，从而确保生产装置的安全、平稳运行

　　三是生产技术部门要对现有《气化岗位操作法》进行深入研究，进一步完善气化炉在异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。

　　四是进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度，对违章违纪人员严肃处罚，做到精心管理、精心组织、精心操作。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证岗位不缺员。

　　五是深入开展事故反思活动，开展有针对性的安全教育活动，发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，加强对事故应急预案的学习，并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。

　　六是加大安全投入，完善安全监控措施，对重要的控制仪表要采用声光报警设施或仪表控制连锁系统。终洗塔增设紧急事故放空设施。