2020年12月20日13时30分，位于烟台市芝罘区烟福路1号福安药业集团烟台只楚药业有限公司（以下简称只楚药业）中试车间主体二层发生闪爆事故，造成只楚药业员工4人受伤，外来施工单位烟台北大安装有限公司施工人员1人死亡，直接经济损失约192.0612万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规的规定，烟台市芝罘区人民政府于2020年12月31日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、烟台市公安局芝罘分局、只楚街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府福安药业集团烟台只楚药业有限公司“12·20”一般其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

1.事故企业基本情况

福安药业集团烟台只楚药业有限公司成立于1990年9月17日，由烟台第二制药厂演变而来，注册地位于山东省烟台市芝罘区烟福路1号，法定代表人为徐鹏，注册资本2.4亿元，总资产7.08亿元，占地面积12万平方米，现有员工780余人，其中专业技术人员占32%。

烟台第二制药厂于1988年5月31日由烟台市芝罘区只楚镇人民政府文件《关于兴建“烟台第二制药厂”的请示》（烟芝只政发〔88〕第27号）批准成立；于1999年12月16日《关于改制组建烟台只楚药业有限公司的请示》（烟二药厂字〔99〕第14号）改制成烟台只楚药业有限公司；2017年1月22日经烟台市芝罘区市场监督管理局批准变更为福安药业集团烟台只楚药业有限公司。

公司成立了安全生产委员会，安全生产管理工作由安全部具体负责，配备4名专职安全管理人员，2名危险物品类（化工安全）注册安全工程师（未注册）。

2.事故车间基本情况

溶媒提取车间于1992年3月由天津市建筑设计院设计。主要生产麦白霉素（提取阶段），由于市场原因导致本产品大约于2002年前后停产，该车间一直处于闲置状态。2020年10月份改为中试车间，尝试生产TA100（麦角甲酯），根据产成品合格率，进行工艺的实时调整，由于一直没有达到大规模生产所需的条件，所以目前仍在工艺探索中。

车间主体为二层框架结构（层高6米、楼梯局部4层），一层：酸化罐（2台）、板框过滤（2台）、离心机（3台）、真空系统；二层：溶媒回收区（带冷凝浓缩釜2台）、其他区域（接收罐四台，南北一排布置，树脂罐5台），循环冷冻水系统一套，其他设备停用。

3.相关重点人员情况

（1）杨春敬，中共党员，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司主要负责人、总经理，安全生产第一责任人。

（2）庄会合，中共党员，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司EHS副总经理。

（3）王永盛，中共党员，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司安全部副经理。

（4）杨俊法，群众，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司中试车间车间主任。

（5）张宇，群众，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司中试车间班长。

（6）刘洪轮，群众，男，汉族。福安药业集团烟台只楚药业有限公司中试车间安全员。

二、事故发生经过和应急处置

1.事故发生经过

2020年12月20日11时30分，中试车间班长张宇观察浓缩釜内母液约2吨左右，开启搅拌、通蒸汽、通冷凝循环水、开阀、开真空阀，记录母液温度31℃，离开操作现场。根据要求每1小时巡检一次，于12时30分检查时母液温度62℃并记录，观察视镜无液体流下，离开操作现场。13时28分左右，操作工刘峪成从事故区域外经过时发现有乙醇蒸汽从门缝泄漏出来，立即去一楼找班长张宇。操作工李新国在二楼听到有气流声，在烘箱室附近检查管道。13时30分左右，班长张宇和操作工张衍臣来到二楼。当他们走到溶媒回收区南门侧附近、刘峪成走到二楼南楼梯拐角处平台处时，发生闪爆。事故造成张宇、张衍臣、刘峪成、李新国和外来施工人员王传钊受伤。

2.应急处置情况

事故发生后，只楚药业现场操作工人立即打“120”急救电话和“119”，同时电话通知只楚药业安全部副经理王永盛。“120”救护人员于13时35分左右到达现场后，立即将张宇、张衍臣、刘峪成、李新国、王传钊等五人送至中国人民解放军联勤保障部队第九七О医院进行救治，后又将刘峪成转送至烟台毓璜顶医院进行救治。王传钊经抢救无效，于12月21日10时左右死亡。

3.善后处理情况

事故发生后，福安药业集团烟台只楚药业有限公司积极做好遇难者和伤者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜、生活保障等工作，各项善后工作已完成，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

1.事故直接原因

浓缩釜在蒸馏乙醇过程中,乙醇气化形成正压，压力上升达到一定压力后，乙醇蒸汽从浓缩釜人孔处泄漏到生产车间内。当泄漏乙醇蒸汽达到一定量，乙醇蒸汽与溶媒区域内的空气形成爆炸性气体环境，乙醇蒸汽从人孔泄漏摩擦产生静电，发生闪爆。

2.事故间接原因

福安药业集团烟台只楚药业有限公司企业主体责任落实不到位：

（1）主要负责人和安全生产管理机构责任落实不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，履行安全生产职责不力，对本单位的安全生产工作失控失察，没有督促、开展本单位的安全生产检查工作；未能及时排查生产安全事故隐患。

（2）隐患排查不彻底。未严格执行《关于印发<危险化学品企业停产、复产及停产期间主要安全措施清单（试行）>的通知》文件的有关要求，未对中试车间进行全面的危险有害因素辨识和风险分析；未对中试车间的工艺、设备等情况进行变更管理；未进行全面的安全隐患排查。

（3）安全生产管理制度和安全生产操作规程不能满足安全生产要求。安全操作规程未按《化工企业工艺安全管理实施导则》进行编制；中试车间配备人员不足，未进行定员定岗；巡检间隔时间过长、频次太少，未及时发现生产异常。

（4）现场自动控制水平低。未严格执行《关于印发蒸馏系统安全控制指导意见的通知》的通知要求，开展工艺过程风险分析；未设置安全联锁停车系统等安全措施。

3.人员伤亡和经济损失情况

该事故共造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失约为192.0612万元。

4.事故性质

经调查认定，福安药业集团烟台只楚药业有限公司“12·20”爆炸事故，是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

1.建议给予行政处罚的个人（3人）

（1）杨春敬。福安药业集团烟台只楚药业有限公司主要负责人、总经理，安全生产第一责任人。督促、检查安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患。未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生，对本起事故的发生负有主要领导责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以2019年度年收入30%的罚款。

（2）庄会合。福安药业集团烟台只楚药业有限公司EHS副总经理。未履行安全生产管理职责，检查安全生产状况不力，未按照《关于印发<危险化学品企业停产、复产及停产期间主要安全措施清单（试行）>的通知》和《关于印发蒸馏系统安全控制指导意见的通知》的有关规定，进行全面的安全检查和工艺过程风险分析。违反安全管理规定组织作业，导致事故发生，对本起事故的发生负有领导责任。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五第第二款的规定，对其处以人民币1万9千元的罚款。

（3）王永盛。福安药业集团烟台只楚药业有限公司安全部副经理，主持安全部工作。未履行安全生产管理职责，对安全生产状况检查不到位，未按照《关于印发<危险化学品企业停产、复产及停产期间主要安全措施清单（试行）>的通知》和《关于印发蒸馏系统安全控制指导意见的通知》的有关规定设置安全联锁停车系统等安全防范措施。违反安全管理规定组织作业，导致事故发生，对本起事故的发生负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五第第二款的规定，对其处以人民币1万9千元的罚款。

2.对责任人的处理建议（2人）

1.杨俊法。福安药业集团烟台只楚药业有限公司中试车间主任。未按《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T 3034—2010）的有关要求，对中试车间操作规程进行编制，中试车间配备人员不足，未按要求进行定员定岗，未合理安排巡检时间，未及时发现生产异常。对本起事故的发生负有责任。建议由福安药业集团烟台只楚药业有限公司依据公司内部管理规定进行处理。

2.刘洪伦。福安药业集团烟台只楚药业有限公司中试车间安全员，日常安全检查不到位，没有及时发现生产异常。对本起事故发生负有责任。建议由福安药业集团烟台只楚药业有限公司依据公司内部管理规定进行处理。

3.对责任单位的处理建议

福安药业集团烟台只楚药业有限公司落实安全生产主体责任不到位，未按照有关规定在易燃易爆车间设置必要的安全防护措施，也未进行全面的安全检查，及时消除事故隐患。对本起事故负有主要责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，处以人民币39万9千元的罚款。

五、事故教训与防范措施

1.完善安全生产责任体系，把安全生产摆在更加突出位置

全区各有关部门要始终坚持牢固树立以人民为中心的安全发展理念，切实把习近平总书记关于安全生产的重要指示精神落到实处，深刻汲取“1·10”栖霞市笏山金矿重大爆炸事故和“2·17”招远金矿事故教训，举一反三。不断健全完善“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系。始终坚持底线思维和红线意识，牢固树立安全发展理念，把防范化解危险化学品系统性的重大安全风险摆在更加突出的位置。探索创新监管方式，以更严格的措施强化综合治理、精确治理。

2.深刻吸取事故教训，全面落实主体责任

福安药业集团烟台只楚药业有限公司要结合近期开展的安全生产大排查大整治活动，立即开展安全隐患排查整治行动。进一步完善岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和责任制，修订完善各类操作规程，对生产车间定员定岗进行复合，确保岗位责任明确化。按照《关于印发山东省深入开展企业安全生产标准化建设实施方案的通知》（鲁安发[2011]13号）和《关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制的通知》（鲁政办字〔2016〕36号）的有关规定，扎实开展安全生产标准化和双重预防体系建设工作；按照《危险化学品企业停产、复产及停产期间主要安全措施清单（试行）》有关规定，对停用车间进行全面排查，及时消除事故隐患。对涉及蒸馏系统车间，按照《蒸馏系统安全控制指导意见》的有关规定，配备自动联锁报警系统等安全防护措施，提升自动化程度。进行排查整改及工作落实情况报芝罘区应急局备案。

3.推动化工行业转型升级，提升危险化学品本质安全水平

工信、发改、应急、生态环境等部门要按照《山东省化工产业安全生产转型升级专项行动总工作方案》的有关要求，进一步推动落实我区化工行业转型升级的政策措施，提高我区化工产业高质量安全发展布局。全区各有关部门要按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》的精神，加强对“两重点一重大”企业的监管。督促生产经营单位依法对生产工艺设计进行危险与可操作性分析，对涉及“两重点一重大”的化工装置或生产储存设施严加管控，实现自动化控制系统装备和使用率、重大危险源在线监控率全部符合规定要求。提升安全科技保障能力，减少危险岗位作业人员，全面提升本质安全水平。积极开展蒸馏工艺排查和整治工作。全区化工、医药、危险化学品企业要加强蒸馏工艺安全管理，严格按照工艺设计要求进行操作，重点监控工艺设备温度、压力等重要工艺参数，合理设置超温超压报警联锁、紧急切断等功能，防止设备超温、超压运行。

4.提升基层执法力量，加大执法监察力度

各有关部门和单位要切实加强安全生产执法队伍建设，配齐配强危险化学品监管、执法力量，加大对企业负责人及安全生产管理机构依法履职情况检查指导力度。结合大排查大整治行动，组织专家或专业机构对化工、医药及危险化学品企业逐一检查，进一步查不足、补短板、强弱项，着实提升危险化学品安全保障能力。依法加强对危险化学品企业执法检查，规范检查内容，明确检查标准，提高执法检查的专业性、精准性和有效性，落实发现、纠正、整改、复查和跟踪等执法闭环管理措施。依法采取严厉执法手段，对企业违法违规行为责令整改依法严肃处理。对不具备安全生产条件的企业，一律采取关停措施，对存在失信行为和严重违法违规企业及其主要负责人依法纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”，加大执法检查频次，以最严厉的执法手段倒逼企业主要负责人落实安全主体责任。