四、事故原因及性质

    （一）事故直接原因

    1、违章作业。当班有关作业人员没有按照作业指导书的规定和安全技术交底的要求施工。

    2、门吊整机失稳。事故当班的任务是做拆卸门吊的准备工作，不应当将刚性腿连接螺栓全部拆除，也不能拆除柔性腿销轴，但当班的有关作业人员没有按照作业指导书的规定施工，提前拆除了门吊主梁与刚性腿的全部连接螺栓，导致门吊整机失稳、支腿偏斜而坍塌。

    （二）事故间接原因

    1、现场安全监管不到位。拆除联接螺栓是门吊拆除过程中非常重要的环节，必须在准备阶段完成后，办理好工作票才能正式实施，但现场作业人员未按规定程序作业，与缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除等多项工作在同时进行，且现场安全监督管理人员没有及时发现和制止作业人员的违规行为，未能督促严格执行有关安全技术规程和安全管理制度以及时消除安全隐患。

    2、对交叉作业的安全工作统一协调与管理不到位。现场指挥人员对多岗位多工种交叉作业没有严格按照作业指导书和安全交底的要求督促全体作业人员执行到位；项目部对机运处所开展的门吊拆除准备过程的相关安全工作统一协调与管理不到位。

    3、现场作业人员安全意识和自我保护意识不够强、没有切实坚持“三不伤害”原则、严格监督周边操作人员按照安全技术交底的要求进行作业。

    4、在金电扩建工程两台机组的安装与调试任务全部完成、168试运行也即将结束的时候，火电公司机运处的部分员工产生了松劲情绪，在安全工作上不能象施工高峰期那样严格要求，在一定程度上讲是酿成事故的思想根源。

    5、当天天气炎热，锅炉组合场气温更高。可能人的心情烦闷,导致员工的安全防护能力降低,也是导致事故发生的客观原因。

    6、国家电力建设对于项目建设优质高效的要求不断提高，施工单位因国家电网公司准备进行主辅分离的改制而即将全面走向市场，加之建设单位及其上级主管部门希望创造优质高效的工程，项目的建设工期不断压缩，作业人员和基层安全管理人员任务重、压力大，对电建施工安全也存在深层次的影响。

    现场作业人员没有按照作业指导书的规定而违章作业、现场安全监管人员没有及时发现和制止违章作业行为对事故的发生起主导作用，是此次事故的主要原因。

    （三）事故性质

    根据事故原因分析，调查组认定：这是一起因金竹山电厂扩建工程主体工程完工后，在拆卸门吊的准备阶段，机运处个别职工放松了安全警惕，产生麻痹思想，违反作业指导书规定程序违章作业而发生的责任事故。

    五、责任认定和处理建议

    （一）建议追究刑事责任的人员

    1、吴建平，男，湖南省火电建设公司职工，事故当班钳工班负责人。违反作业指导书程序规定及安全技术交底的要求，违章作业、提前拆除刚性腿与桥架连接的螺丝和柔性腿销轴,直接导致事故发生和人员伤亡，对此次事故负直接责任。依法应当追究刑事责任，鉴于他本人已在事故中死亡，其责任不予追究。

    2、李剑，男，湖南省火电建设公司职工，事故当班作业人员。违反作业指导书程序规定及安全技术交底的要求，违章作业,直接导致事故发生和人员伤亡，对此次事故负直接责任。依法应当追究刑事责任，鉴于他本人已在事故中死亡，其责任不予追究。

    （二）建议给予党纪、政纪处分的人员

    1、杨静，男，火电公司职工，中共党员，机运处副主任，机运处驻金电项目部负责人，对落实安全技术交底内容督促落实不到位，现场指挥和监控不力，没能及时发现并制止作业人员违规拆除全部联接螺栓，对此次事故负主要责任。建议由湖南省火电建设公司依据《企业职工奖惩条例》的规定予以开除，并依据《中国共产党纪律处分条例》给予留党察看处分。

    2、李功臣，男，火电公司机运处专职安全员，当班现场安全监管人员，对当班作业人员违章作业行为未及时发现并予以制止，应对此次事故负主要责任，建议由湖南省火电建设公司依据《企业职工奖惩条例》的规定予以开除。

    3、孔伟东，男，湖南省火电建设公司职工，事故当班班长，负责起重工作，对本班作业人员违章作业的行为没能及时发现并制止，对事故发生负主要责任，建议由湖南省火电建设公司依据《企业职工奖惩条例》的规定予以开除。