2017年11月6日早上7时许，晋城市书院西街（西吕匠村）一处在建二层钢结构建筑物的作业人员在拆除该建筑内一层顶板模板时，钢结构房屋突然坍塌，4名作业人员当场死亡，直接经济损失约300余万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规规定，2017年11月7日，市政府批准成立了由市安监局牵头，联合市监察委、市公安局、市总工会、市住建局（市行政执法局）和城区人民政府等有关部门，并聘请了相关行业专家组成晋城市书院西街“11·6”房屋坍塌较大事故联合调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故建筑物情况。

晋城市书院西街“11﹒6”房屋坍塌较大事故中坍塌建筑物为二层钢结构，现浇砼楼板，占地面积256平方米，共八间，长32米，宽8米，其中西四间房屋高7.4米，东四间房屋高7.7米，总建筑面积528平方米。该二层钢结构建筑所占用土地为西吕匠村集体土地，没有建设工程应有的规划许可证、施工许可证、设计施工图纸，没有工程监理。

（二）事故建筑物坍塌情况。

事发二层钢结构建筑物地基处理为原土打夯，钢筋混凝土地梁直接座在原土上，房屋坍塌时地梁没有发生破坏。建筑物基础应符合岩土工程勘察报告的要求，但是该建筑没有岩土工程勘察报告。

事发二层钢结构建筑物地梁顶部的预埋件，形状多样，大小不一，厚薄不均，表面生锈，铁件最薄处厚度仅有5毫米，有的铁件是用几块旧钢板焊接组成，表面不平整。铁件大部分已破坏，有的是锚件中的锚筋拉断，有的是钢板拉裂。预埋件的中心与基础的混凝土的轴线相交点偏心，钢柱与底板中心偏心较大。

事发二层钢结构建筑物现浇混凝土楼板为单向板，楼板支承在钢梁上，与钢梁没有可靠的联接。钢结构中柱、梁联接点处：钢梁的翼板弯曲破坏，腹板扭曲破坏，一、二层柱子和钢梁的腹板中心线不在同一中心线上。

事发二层钢结构建筑物型钢取样试验结果，材质符合《碳素结构钢》GB/T700--2006Q235的技术要求；钢筋取样试验结果，符合《钢筋混凝土用钢第2部分；热扎带肋钢筋》GB1499.2-2007标准中HRB的技术要求，符合《钢筋混凝土用钢第1部分热轧光圆钢筋》GB1499.2-2008标准中HPB300的技术要求；对焊接焊缝依据GB/3323-2005标准进行射线检测，存在通长未焊透、条形夹渣等缺陷，焊缝不合格。

事发二层钢结构建筑物地梁砼为施工方自行搅拌，经现场取芯，混凝土强度最小值仅达8.9MPa，根椐国家标准《混凝土结构设计规范》GB50010-2010（2015年版）4.1.2条：钢筋混凝土结构的混凝土强度等级不应低于C20（20MPa）的要求，不符合规范要求。

事发二层钢结构建筑物一层现浇楼板、二层现浇楼板混凝土供应强度为C30（30MPa），根椐国家标准《混凝土结构设计规范》GB50010-2010（2015年版）4.1.2条：钢筋混凝土结构的混凝土强度等级不应低于C20（20MPa）的要求，符合规范要求。

事发二层钢结构建筑物脚手架所用钢管壁厚实测最大值为3.10mm，不符合《建筑施工扣件钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011中钢管壁厚3.24mm~3.96mm的标准要求；《钢管脚手架扣件》GB 15831-2006标准要求抗滑性能为P=7.0KN时，∆1≤7.0mm、P=10.0KN时，∆2≤0.50mm，检测抗滑性能值为∆1=8.2mm、∆2=0.62mm均大于标准要求，扣件的抗滑性能不符合要求；标准要求抗拉性能为P=4.0KN时，∆≤2.00mm，检测抗拉性能值为∆=4.72mm大于标准要求，扣件的抗拉性能不符合要求。

（三）事故现场情况

发生事故的二层钢结构建筑物于2017年9月20日开始施工，10月20日浇筑一层顶板混凝土，10月31日浇筑二层顶板混凝土，事故发生前已完成主体结构施工。该宗地上原是西吕匠村上世纪80年代联营煤矿，90年代中期关闭，2011年村委在该宗地上兴建预制厂，由于该村城中村改造和书院西街、电厂路修建，2014年下半年将预制厂拆除。

（四）事故现场周边情况。

发生事故的二层钢结构建筑物位于晋城市城区书院西街与电厂路交叉口西北角。西侧有二层钢结构彩板房，东南角处有一层平房，北面是晋城市大龙马食品有限公司。

（五）事故发生地情况。

事故二层钢结构建筑物占地为城区西上庄办事处西吕匠村集体土地，该村自2014年开始启动城中村改造工程，土地使用情况为书院街、电厂路占地约120余亩，城中村改造占地约162亩。

（六）施工方情况。

施工方为个体施工队，负责人王保才，共雇用14名工人，均为临时用工，该施工队没有从事建筑工程施工应有的营业执照、施工资质证和安全生产许可证，也没有安全生产管理人员，特种作业人员没有上岗证，工人没有进行岗前安全培训教育。

（七）相关涉事单位情况。

1、事故二层钢结构建筑物权属情况

发生事故的二层钢结构建筑是个人施工队负责人王保才在未与西吕匠村村委达成协议的情况下，经村主任张海兵口头委托而进行的非法违法施工建筑物。

2、西吕匠村基本情况

西吕匠村位于书院西街与电厂路交叉处，村两委成员共6人，其中支委3人、村委3人。共有220余户480余口人，耕地面积250亩。2014年启动城中村改造，土地使用情况为书院街、电厂路占地约120余亩，城中村改造占地约162亩，事发建筑工程占地为西吕匠所辖区域。

3、西上庄办事处基本情况

西上庄办事处为城区人民政府派出机构，两委班子成员共11名，内设机构有党办、行政办、监察室、财经办、民政办、企办、礼保办、城政办、计生办、环保办、食药站、安监站等职能科室。所辖29个行政村、4个社区。

4、晋城市城区城市管理行政执法大队四中队基本情况

晋城市城区城市管理行政执法大队四中队为晋城市城区城市管理行政执法大队下设六个中队之一，负责西北片区的综合执法职能工作。

5、晋城市城区城市管理行政执法大队基本情况

晋城市城市管理行政执法局城区分局为正科级建制，内设办公室、财务股、执法科、处罚科、指挥中心五个科室。下设六个中队，业务上归晋城市城市管理行政执法局和城区人民政府双重领导，人、财、物由城区行政执法分局管理。城区政府委托其自2013年9月开始，5年内行使对西北片区范围内的城市管理综合行政处罚权职能。

二、事故发生经过

（一）事故发生前建筑物情况。

2017年3月左右，包工头王保才经朋友杨彪介绍与西上庄办事处西吕匠村村主任张海兵结识。王保才在未与西吕匠村委达成协议的情况下，经村主任张海兵口头委托，于9月20日，组织人员在西吕匠村书院西街路北的事发建筑工地开始施工，该建筑为二层钢结构，上下屋顶是混凝土结构。10月20日、10月31日分别浇筑了一、二层顶板。

2017年11月5日上午，王保才安排郭鹏勇拆除楼顶模板，郭鹏勇将此项工作安排给木工赵大江，11月5日下午赵大江、赵旭士、李军3名木工由西向东拆除了事发建筑物一层五间半顶板混凝土模板及支撑。当日晚上，赵大江又打电话安排郭万才和李运德两人于11月6日去拆除剩下的两间半顶板混凝土模板及支撑。

（二）事发当天情况。

11月6日6时40分许，事故建筑工地共有10名工人，分别是：电焊工吴晋峰、瓦工王其平和牛章红、木工郭万才和李运德、李天河、李天福、焦具宝、王龙根、王保才等。当时，焊工吴晋峰正在从西向东一层第一间房内西北角焊接墙体拉接钢筋，瓦工王其平和牛章红在从西向东第三间至第四间的中间往铲车上装拆除下来的模板，木工郭万才和李运德在从西向东第六间至第七间中间拆除剩下的两间半顶板混凝土模板及支撑，王保才驾驶铲车往事发建筑外面运送王其平和牛章红两人拆下来的模板。李天河、李天福、焦具宝、王龙根四人在事发建筑外面收拾整理拆下来的模板。

6日7时左右，郭万才上厕所，王保才驾驶铲车拉着模板刚从事发建筑内出来,几秒钟后该建筑坍塌。当时，木工郭万才在厕所听到“轰”的一声，并看到现场冒起一股灰尘，建筑钢架整体倒塌，焊工吴晋峰、瓦工王其平、牛章红、木工李运德四人被压在坍塌建筑的混凝土顶板下，郭万才随即向110报警。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报情况

2017年11月6日7时58分，城区公安分局接110转警：道西路与书院街交叉口工地处有房屋坍塌，人员受伤情况不明。

11月6日8点55分，城区人民政府应急值班室接城区公安分局的事故信息快报。

11月6日9点05分，城区区委办公室向市委市政府值班室上报事故信息。

11月6日9点20分，城区人民政府应急值班室向市委市政府值班室上报。

11月6日9点30分，城区人民政府应急值班室向市委市政府值班室进行事故信息续报。

11月6日10点36分，城区人民政府应急值班室接到城区公安分局续报信息。

11月6日10点55分，城区人民政府应急值班室向市委市政府值班室进行续报。

11月6日11点25分，城区人民政府应急值班室接西上庄办事处的事故信息报告。

11月6日12点55分，城区人民政府应急值班室接区安监局（传真）事故信息报告。

11月6日14点24分，城区人民政府应急值班室接西上庄办事处（传真）事故信息报告。

11月6日14点33分，城区人民政府应急值班室向市委办公厅值班室（传真）报告。

11月6日19点08分，城区区委区政府值班室向市委市政府值班室发送传真上报先期救出2名被困人员的信息。

11月6日20点18分，城区区委区政府值班室向市委市政府值班室发送传真上报第三名被困人员被找到的信息。

11月6日21点42分，城区区委区政府值班室向市委市政府值班室发送传真上报第四名被困人员找到的信息。

11月6日23点，城区区委区政府值班室向市委市政府值班室传真上报《值班信息第9期（续7)》，并同时传真发给区公安分局。

（二）事故现场救援情况

2017年11月6日上午8点55分左右，接到事故报告后，市、区政府分管安全、公安、住建的领导都在第一时间赶赴现场了解情况和指挥调度。并迅速组织市、区消防、安监、住建、卫计、西上庄办事处和“120”医疗急救中心等力量开展救援。

11月6日上午9:20左右，城区区委、区政府立即成立事故现场救援指挥部，由区委常委、常务副区长王丽担任救援总指挥，其他分管负责同志担任副总指挥，及时有序组织开展救援工作。上午10:30左右，指挥部召开紧急会议，组织相关专家研究并迅速确定了救援方案，全面开展救援工作，随后指挥部再次召集区直单位开会，明确了指挥部下设安保组、现场救援组、事故调查及善后处置组、舆情及信息报送组四个工作组，并明确了工作职责、责任人和责任单位。

确定救援方案后，各方力量迅速投入到救援当中，区消防大队出动了特勤、城区西上庄四个中队，区安监局、住建局等相关部门和西上庄办事处也组织了大型机械设备赶赴现场。现场累计投入大型挖掘机（带破碎锤）、铲车、吊车、板车和专用运输半挂车14辆；消防车辆10余台；警车18辆；医疗救护车3辆。公安、消防、医疗、社会救援队和苗匠村、西马匠社区就近工地等单位200余人参与救援。在各方的共同努力下，截至11月6日下午18时45分,第一名被困人员被找到，随后在18时48分、19时24分、21时30分，将其余3名人员搜救出坍塌现场，经现场医护人员鉴定，均已无生命体征。截至晚上22时42分，搜救工作结束，未发现其他伤亡人员。

伤亡人员核查情况
事故发生后，市、区公安及消防部门组织开展遇难人员数量和身份核定工作。先后在建筑物坍塌楼板下搜寻到4名遇难人员，并对坍塌建筑物体及其他残留物体下面进行反复搜寻，同时对有关人员询问和收集家属寻亲信息，经反复核查，于11月6日晚，确认这起事故造成4人死亡，为较大事故。截至11月7日，对遇难者身份全部予以确认。

1、吴晋峰，男，汉族，1974年8月出生，居民身份证号码：140502197408142559，籍贯：山西省晋城市泽州县人，住址：山西省晋城市城区西上庄办事处宏圣水泥厂单身楼1号；建筑施工工地电焊工，在事故中死亡。

2、王其平，男，汉族，1964年3月出生，居民身份证号码：140524196403152073，籍贯：山西省晋城市陵川县人，住址：山西省晋城市陵川县礼仪镇沙河铁厂家属区136号；建筑施工工地瓦工，在事故中死亡。

3、牛章红，男，汉族，1952年11月出生，居民身份证号码：140581195211203617，籍贯：山西省高平市人，住址：山西省高平市建宁乡府底村新建路2巷3号；建筑施工工地瓦工，在事故中死亡。

4、李运德，男，汉族，1957年10月出生，居民身份证号码：412824195710251812，籍贯：河南省西平县人，住址：河南省西平县权寨镇朱杨村委九队；建筑施工工地木工，在事故中死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

发生事故的二层钢结构建筑物钢柱、钢梁结构，构造不合理，型钢截面小，拆模后钢梁腹板偏心受压，导致钢结构失去稳定性，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、施工方负责人王保才，其组织施工人员均为临时用工，施工队无从事建筑工程施工应有的营业执照、施工资质证、安全生产许可证，无安全生产管理人员，特种作业人员无证上岗，作业人员没有进行岗前安全培训教育，其也未对作业人员进行安全技术交底。盲目组织和指挥施工作业，是导致事故发生的主要原因之一。

2、西吕匠村村委主任张海兵在未经村两委集体研究同意的情况下，私自将建设项目口头委托给不具备任何资质的个人包工头进行施工，且对施工现场没有实施有效的安全监管，对建筑施工作业危险性认识不足，作业人员安全技能低，违法违规冒险作业，是导致事故发生的重要原因之一。

3、西吕匠村村委在未集体研究的情况下，在未取得任何手续的前提下，对本村集体土地上非法修建房屋的行为未及时制止，且未向上级有关部门及时报告，是导致事故发生的重要原因之一。

4、城区行政执法五大队四中队作为行业执法的最基层单位，对该违法建设工程检查不到位、排查不彻底、执法不到位，对非法违法建设行为未能及时发现和制止，是导致事故发生的直接监管原因。

5、城区行政执法局（城市行政执法五大队）作为行业执法部门，未能有效落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的行业监管要求。对各镇（办）等受托单位行使职权的行为监督检查不力，打击村镇非法违法建设行为的力度不够，未能及时发现并制止非法违法建设行为，是导致事故发生的间接监管原因。

6、西上庄办事处在日常工作中，对省、市、区安排的安全生产大检查中打击非法违法建筑施工等工作不实、不细，检查中存在死角，也是导致事故发生的原因之一。

7、城区人民政府在日常监督管理工作中，未能严格落实建筑施工和行政执法方面法律法规和相关会议文件精神，对相关职能部门监督不力，也是导致事故发生的原因之一。

（三）事故性质认定

晋城市书院西街“11﹒6”房屋坍塌事故是一起非法建设导致的较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、王保才，男，1949年3月31日出生，汉族，河南省沈丘县卞路口乡铁佛堂村人，为事发二层钢结构建筑施工队负责人。

作为建筑施工工地负责人，该在无营业执照，无施工资质证书，无安全生产许可证，无安全管理人员，无特种作业人员上岗证，无安全培训教育和技术交底的情况下，在西吕匠村书院西街路北的工地开始施工，造成4名工人遇难，对该起事故负有直接责任。

建议：移送司法机关进行处理。

2、张海兵，男，1974年4月12日出生，汉族，中共预备党员，山西省晋城市城区西上庄办事处西吕匠村人，负责全村行政工作，是该村安全工作第一责任人。

作为城区西上庄办事处西吕匠村村主任，在工头王保才未与西吕匠村达成协议的情况下，擅自口头委托王保才在西吕匠村书院西街路北的工地施工，造成4名工人遇难，对该起事故负有直接责任。     

建议：移送司法机关进行处理。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员。

1、马书明，男，1960年4月出生，汉族，中共党员，晋城市城区西上庄办事处西吕匠村党支部副书记。作为西吕匠村党支部副书记，分管村政规划建设，负责全村各种施工建设安全工作。未能严格落实上级制定的日巡查制度，对村里的违法建设工程没有及时制止，且未能及时发现事故隐患，存在严重失职行为，对该起事故负有主要领导责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予留党察看处分。

2、司天明，男，1964年9月13日出生，汉族，中共党员，现任西吕匠村党支部书记。作为村党支部书记，负责村里的全面工作、分管支部工作。明知该项建设工程未经村两委研究擅自动工，对非法建筑没有坚决制止，也未向西上庄办事处和有关部门报告，存在严重失职行为，对该起事故负有主要领导责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予党内严重警告处分。

3、常育富，男，1968年5月出生，汉族，中共党员，现任晋城市城区城市管理行政执法大队五大队四中队队长。作为城区城市管理行政执法大队五大队四中队队长，负责队里全面工作。在事发建筑工程施工期间未履行检查职责，未能及时发现和制止西吕匠村非法建设施工，对事故发生负有直接领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一款之规定，建议给予行政记大过处分。

4、郝川生，男，1972年11月出生，汉族，中共党员，现任晋城市城区城市管理行政执法大队五大队副队长。作为城区城市管理行政执法大队五大队副队长，负责行政执法工作，分管三、四中队的全面工作。对其分管的四中队不认真履行履职，未对事发地进行检查，未能及时发现事发地非法建设，对事故发生负有主要领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一款之规定，建议给予行政记过处分。

5、姚林云，男，1979年6月出生，汉族，中共党员，现任西上庄办事处分管行业副主任。作为西上庄办事处的副主任，分管国土、住建、行政执法和西北片区改造等工作，对辖区内建筑施工安全工作落实不到位，隐患排查不彻底，未能及时发现和制非法违法建设行为，没有及时消除事故隐患，对该起事故发生负有主要领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议给予行政记过处分。

6、杨占祥，男，1974年5月出生，汉族，中共党员，现任西上庄办事处分管安全副主任兼安监站站长。作为西上庄办事处分管安全副主任兼安监站站长，负责全处安全生产，对安全工作落实不到位，对辖区内存在的安全隐患未能及时发现和排查，对事故发生负有重要领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议给予行政记过处分。

7、李斌，男，1972年11月出生，汉族，中共党员，现任晋城市城区城市管理行政执法大队五大队队长。作为城区城市管理行政执法大队五大队队长，负责大队全面工作，对其部门执法检查监督管理不到位，未能及时发现西吕匠村非法建设行为，对事故发生负有重要领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，建议给予行政警告处分。

8、王燕霞，女，1968你那11月出生，汉族，中共党员，现任西上庄办事处主任。作为西上庄办事处党工委副书记、办事处主任，全面负责全处经济、安全、社会各项事业等工作，是西上庄办事处安全生产第一责任人，对安全工作巡查检查制度落实不到位，对该起事故负有重要领导责任。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，建议给予行政警告处分。

（三）建议给予问责人员。

1、巩骏，男，1974年2月5日生，汉族，中共党员，现任城区西上庄办事处党工委书记。作为西上庄办事处党工委书记，负责本办事处全面工作，对本办事处履行打击取缔非法违法建筑施工行为的职责督促不到位，负有领导责任。

依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，建议给予诫勉谈话。

逯生云，男，1964年8月22日，汉族，中共党员，现任城区政府党组成员。作为区政府党组成员，负责协助分管副区长做好城乡建设管理工作，对分管部门开展安全生产监督检查工作督促指导不到位，负有领导责任。
依据《中国共产党问责条例》第七条之规定，建议给予通报批评。

（四）对事故单位的行政处罚建议。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条第二款之规定，建议由城区安全生产监督管理局对王保才施工队处以25万元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少建筑施工事故的发生，提出以下建议：

（一）城区人民政府要组织有关部门对辖区内所有建设项目进行全面摸底调查，尤其是城郊结合部的非法违法建设行为，切实加大巡查和执法检查力度，认真履行建筑行业安全管理职责，进一步理顺建筑安全管理体制机制，规范和整顿建筑市场，明确监管责任，在全区开展建筑施工行业领域专项安全检查，加强对辖区内建设项目特别是自建房屋的检查和指导，及时发现并严厉查处各类非法违法建设和无资质、无证照、无设计、无监理等从事项目建设行为，坚决防止类似事故发生。

（二）西上庄办事处及西吕匠村委要严格规范落实“周巡查、日巡查制度”和安全责任，对辖区内非法违法建筑行为进行一次彻底排查，发现问题要及时上报上级有关职能部门进行依法查处。

（三）建筑施工企业应当对从业人员加强安全培训和教育，提高风险识别能力，不得违章指挥，不得违章作业，不得违反劳动纪律。没有培训或培训不合格，不得上岗作业。

特种作业人员要持证上岗，在核定的作业范围内进行作业，严禁超范围作业，强化安全技术交底工作。

(四)城区人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家和省、市关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置来抓。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任。要继续保持打非治违的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，全面排查整治事故隐患，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止各类安全事故发生。

（五）城区政府及其有关部门要监督所有施工建筑的业主、设计、施工、监理等单位，严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，依法进行项目工程建设。工程建设领域相关监督管理部门要认真履行职责，依法依规行政，加强日常监管和行政执法，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为。

（六）城区政府要认真吸取事故教训，进一步落实安全生产“网格化”管理，确保对每个生产经营单位属地监管责任、行业主管责任落实到位。确保安全生产责任全覆盖，不留盲区和死角。

（七）全市各级各部门都要以这起事故为戒，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强重点行业领域的安全生产组织领导，落实属地管理责任和行业监管责任，消除安全生产监管工作中的盲区和空档，深入排查整治各类安全隐患，强化应急管理和事故防范工作，确保全市安全生产形势稳定。