2019年6月15日11时左右，施工人员在广饶县大王镇山东科达基建有限公司北厂拆除废铁类沥青储罐时发生火灾事故，造成1人特重度烧伤，1人中度烧伤，直接经济损失约135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）及市应急管理局转办信访件的要求，广饶县政府于11月22日成立了由县公安局、县应急管理局、县交通运输局、县住房和城乡建设局、县总工会、大王镇应急管理局等单位负责同志和有关人员组成的“6.15”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。县纪委县监委成立责任追究组，开展对相关责任人员调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

（一）李同兴、李文建、王立海。三人口头约定合伙，为山东科达基建有限公司出售的东八路仓库和大王北厂仓库出售的第三类废铁类物资项目合伙收购人。李同兴，男，汉族，1976年6月出生，东营区龙居镇北李村人；李文建，男，汉族，1973年9月出生，东营区龙居镇北李村人；王立海，男，汉族，1968年8月出生，东营区龙居镇北李村人。

2019年5月18日山东科达基建有限公司在科达集团官方网站上发布了招标处置文件，对部分报废的架桥机、钢模板、车辆设备、废铁、废电机、变压器、办公用品、空调、旧电缆、铝合金共11类物资进行公开招标处理。5月25日，李同兴、李文建、王立海以2130元/吨中标第二类中的稳定土600型拌合站1台、第三类废铁类（含废旧沥青罐3个及加温系统一套）。6月6日，山东科达基建有限公司与李同兴签订物资处理协议，其中，协议第三条3.2为“乙方负责废品的现场拆除、收集、清理、吊装、装卸等过程，拆除过程中不得破坏附近建筑物及附属结构物及相邻设备物资等”。李同兴代表合伙人与山东科达基建有限公司签订物资处理协议。

（二）山东科达基建有限公司。该公司成立日期为2016年5月12日，住所为东营市东营区黄河路北、规划五路西（现位于东营经济技术开发区），注册资本捌亿壹仟捌佰万元整，营业期限起始日期为2016年5月12日，法定代表人为于孟文。经营范围为公路、市政公用、园林绿化、建筑工程、水利工程、环保工程的设计及工程承包；建筑工程劳务分包；化工产品（不含危险化学品）；钢材、建筑材料、装饰材料、沥青销售。科达基建于2017年7月3日取得山东省住房和城乡建设厅换发的安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期2017年7月3日至2020年7月2日。实际发生事故场所为广饶县大王镇山东科达基建有限公司北厂。

（三）生产设施、设备、环境、人员及其状态

1、广饶县大王镇山东科达基建有限公司北厂平面布置。厂区基本为矩形，南侧设置两个出入口。对应出入口的中间及北侧为闲置装置区及长期停用储罐。停用储罐由东向西依次为1个2000m³沥青立罐、2个20m³的沥青卧罐（暂标注为东侧为1号沥青卧罐、西侧为2号沥青卧罐）、2个500m³的沥青立罐，1号沥青卧罐的东北侧有1个2m³的导热油罐。厂区南侧由东向西依次为门卫房、办公用房、厨房、存放建筑施工材料的场地等。

2、涉事储罐情况。涉事储罐为1号沥青卧罐，自2011年左右停止使用，长期闲置，长4.85米，宽2.8米，高2.8米。储罐内有加温盘管4层（上面2层有18排，下面2层有16排），盘管长4.55米。罐体北面西侧为进口管线，北面东侧为出口管线，两者间距1.23米。储罐导热油管线系统内的导热油在运行过程中发生热裂解产生轻质组分，6月份环境温度较高导热油存在轻质组分挥发。

二、事故发生经过及应急处置和信息上报情况

（一）事故经过

2019年6月12日，李同兴、李文建、王立海雇佣王建村、蒋庆山、王国防、王应龙等人（口头协议）进入广饶县大王镇山东科达基建有限公司北厂作业。6月15日上午，王立海安排王建村负责1号沥青卧罐的切割，其本人负责现场监护；蒋庆山、王国防负责2000m³沥青罐的切割，王应龙负责伙食保障及零星事务。

切割前，1号沥青卧罐中残留少量导热油，切割工王建村先把罐里的导热油放到不锈钢盆中，然后用不锈钢盆装到大桶里，再对1号沥青卧罐上的导热油管线的进出口进行切割。王建村切割完成1号沥青卧罐的导热油出口管线后，大约11时左右切割1号沥青卧罐的导热油进口管线时，有燃烧的轻质组分及导热油自导热油出口管线喷出，造成王立海全身烧伤，王建村后背烧伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，李同兴将伤者王建村、王立海立即送往东营市第二人民医院，当日下午转院至胜利油田中心医院医治。中度烧伤人员王建村于2019年6月24日出院，特重度烧伤人员王立海于2019年7月21日因救治无效死亡。

（三）事故伤亡情况

事故造成2人烧伤，其中王立海特重度烧伤（深二度10%，三度86%，总面积96%），王建村中度烧伤（浅二度3%，深二度8%，三度2%）。 王立海，男，51岁，身份证号370502********601X，东营区龙居镇北李村人，于2019年7月21日死亡，为山东科达基建有限公司东八路仓库和大王北厂仓库废铁类物资处置项目合伙收购人之一；王建村，男，47岁，身份证号370502********6012，垦利区郝家镇孟家村人，为合伙收购人李同兴、李文建、王立海雇佣的罐体切割作业人员。

（四）事故信息上报情况

事故发生后，李同兴、李文建、王立海和山东科达基建有限公司均未按要求报告事故情况。6月26日市应急局转办《群众来访事项处理单》，来访人称“6月15日在科达基建广饶县大王镇北厂拆除沥青罐时发生事故，造成人员烧伤，要求科达基建支付一定的医疗费用”。6月27日，县应急管理局将情况通报大王镇人民政府，组织大王镇人民政府及镇应急管理局、镇经发局和镇人民调解委员会成立了调解小组，对信访反映的问题进行调查和调解。7月21日伤者王立海因救治无效死亡后，李同兴、李文建和山东科达基建有限公司也未上报事故情况。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

切割人员王建村违规动火作业，在对导热油进口管线切割时，引燃导热油管线系统内的轻质组分，引起轻质组分闪爆并造成系统内压力升高，致使管道内燃烧的轻质组分及导热油从已切开的出口管道处喷出（1号沥青卧罐进口阀处于关闭状态），造成王立海和王建村烧伤。

（二）间接原因

1、李同兴、李文建、王立海安全生产法制观念和安全意识淡漠，安全生产主体责任落实不到位。

一是违规从事储罐拆除。在物资处理协议中第三条3.2中乙方负责废品的现场拆除。李同兴、李文建、王立海未按照《建设工程安全生产管理条例》中规定依法取得相应等级的资质证书；雇佣的特种作业人员未按照国家有关规定取得特种作业操作资格证书。

二是未严格按照GB30871-2014中动火作业安全规范相关要求进行动火作业。作业前，未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施；未对参加作业的人员进行安全教育；从事动火作业的人员无特种作业证书；未办理动火作业审批手续。

2、科达基建安全生产主体责任落实不到位。

一是招标开标把关不严。违反《建设工程安全生产管理条例》第十一条规定，将拆除工程发包给不具有相应资质等级的李同兴、李文建、王立海。

二是对施工单位监督管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未督促收购人履行安全教育培训、特殊作业管理制度；未对现场作业情况进行监督管理，未及时发现问题并督促整改。

3、大王镇人民政府安全生产监督管理不到位。

大王镇人民政府安全发展理念不牢固，隐患排查治理不到位，未有效监管广饶县大王镇山东科达基建有限公司北厂罐体拆除施工。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

王立海，男，51岁，东营区龙居镇北李村人，为山东科达基建有限公司废铁类物资处置项目合伙收购人之一。雇佣不具备作业资格的人员进行特殊作业，对作业人员培训监护不到位，对事故的发生负有直接管理责任。因在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员处理建议

1、薛爱永，男，46岁，山东科达基建有限公司安全生产分管负责人。在对项目发包、收购人拆除施工资质审查、现场监护等方面存在管理漏洞，对事故的发生负有领导管理责任。

2、李广场，男，45岁，山东科达基建有限公司机务安全部部长。未对收购人拆除施工资质进行审查，未与收购人签订专门的安全生产管理协议书；未明确告知收购人物资处置过程中涉及切割、动火等特殊作业；未督促收购人对作业人员进行安全教育培训，未督促收购人作业人员履行特殊作业审批手续；未督促收购人作业前进行风险分析，制定防范措施，对事故的发生负有重要管理责任。

3、崔久亮，男，39岁，山东科达基建有限公司机务安全部设备管理科科长、安全科科员。对收购人进行安全技术交底不细致、不全面，未对收购人现场作业情况进行安全监护、管理，对事故的发生负有直接管理责任。

建议山东科达基建有限公司对上述3人按照公司内部管理制度予以处理，处理情况于事故调查报告批复30日之内报广饶县安委会办公室备案。

（三）对事故单位及有关责任人员行政处罚建议

1、李同兴、李文建，山东科达基建有限公司出售的东八路仓库和大王北厂仓库出售的第三类废铁类物资项目合伙收购人。在不具备罐体拆除资质条件下从事罐体拆除施工；未严格执行GB30871-2014中动火作业安全规范相关要求进行动火作业，对事故负有直接管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，由广饶县应急管理局对李同兴、李文建处上一年年收入30%的罚款。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对其瞒报事故行为，由广饶县应急管理局对李同兴、李文建处上一年年收入80%的罚款。

2、山东科达基建有限公司，未严格落实《建设工程安全生产管理条例》，将拆除工程发包给不具有相应资质等级的李同兴、李文建、王立海；对施工单位监督管理不到位，未统一协调、管理。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，由广饶县应急管理局对山东科达基建有限公司处以35万元罚款。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对其瞒报事故行为，由广饶县应急管理局对山东科达基建有限公司处以100万元罚款。

3、于孟文，山东科达基建有限公司法定代表人。未履行安全生产第一责任人对本单位安全生产工作管理职责，对事故负有直接领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，由广饶县应急管理局对山东科达基建有限公司主要负责人于孟文处上一年年收入30%的罚款。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，对其瞒报事故行为，由广饶县应急管理局对山东科达基建有限公司主要负责人于孟文处上一年年收入80%的罚款。

（四）对有关单位问责建议

广饶县大王镇人民政府安全发展理念不牢固，辖区内隐患排查治理不彻底、不深入。建议大王镇人民政府向县政府作出书面检查。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）严格落实属地监管责任。各级各部门要深刻汲取事故教训，高度警醒，举一反三，深入分析本行业本辖区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究安全生产工作措施，落实属地监管责任，明确各类建设工程的监管部门，对辖区内所有建设施工全部纳入监管范围，切实维护人民群众的生命财产安全。

（二）加强对外来施工单位管理。各级各部门及企业要规范外来施工单位的资质审查、管理流程，加强外来承包单位资质预审、选择、开工前准备、作业中监督、表现和续用等过程管理，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担设备安装、检维修、特殊作业等施工，特别是要重点监督检查外来施工单位施工现场安全管理情况，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。

（三）强化特殊作业安全监管。深入开展特殊作业安全专项整治，组织开展动火、进入受限空间等特殊作业安全专项执法检查，督促企业充分认识开展动火、进入受限空间等特殊作业过程的重大安全风险，严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），严格执行特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格作业程序确认和作业许可审批，确保各项安全要求落实到位。