2019年9月12日14时38分左右，位于广饶县大王镇辖区内的东营兴隆新材料科技有限公司（以下简称兴隆科技）北厂区发生火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失约198.6万。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），广饶县政府成立了由县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县工业和信息化局、县总工会、市生态环境局广饶县分局等单位负责同志和有关人员组成的“9.12”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，开展事故调查工作。县纪委县监委成立责任追究组，开展对相关责任人员调查并提出处置意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）单位基本情况

兴隆科技成立于2010年8月4日，位于广饶县大王镇政府驻地，注册资本捌仟万元整，营业执照统一社会信用代码：91370523559919632Y，营业日期2010年08月04日至2060年08月03日，法定代表人田治伟（男，49岁，山东省广饶县大王镇田辛村人）。经营范围：高等子午线轮胎专用材料、不溶性硫磺、高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂的生产、研发、销售；橡胶材料的研发、销售；经核准的进出口业务。（以上各项不含剧毒易燃易爆危险化学品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。兴隆科技分南北两个生产厂区，南厂区为年产4500吨不溶性硫磺项目，于2018年2月3日换发安全生产许可证。北厂区为年产5万吨/年高等子午线轮胎专用材料项目（一期），产品为高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂。主要原辅料为37%甲醛、苯酚、苯乙烯、对叔丁基苯酚、间苯二酚、松香油。该项目于2014年7月18日取得危险化学品建设项目安全条件审查意见书（东危化项目安条审字[2014]240号），2014年7月18日取得危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书（东危化项目安设审字[2014]431号），2015年4月14日取得危险化学品建设项目安全设施竣工验收审查意见书（东危化项安验核字[2015]622号）。该公司于2015年5月7日首次取得安全使用许可证，许可证编号：鲁东危化使字[2015]000004号，有效期至2018年5月6日。2018年5月7日换发《危险化学品安全使用许可证》（证书编号：鲁东危化使字[2018]000004号），有效期：2018年05月07日至2021年05年06日。兴隆科技成立了以总经理为组长，各部门单位负责人为成员的安全委员会，设立了行政部、采购部、财务部、生产部、安全管理办公室、保卫科等职能部门。安全管理机构为安全管理办公室，设4名专职安全管理人员，其中1人为注册安全工程师。南北厂区共用一套管理机构，共有员工96人，其中北厂区员工22人。

（二）生产设施、设备、环境、人员及其状态

1、兴隆科技北厂区基本情况。厂区占地面积821767㎡，厂区东西宽约243m，南北长约411m，呈平行四边形，厂区以东西道路分为南北两部分，南半部分为预留用地，北半部分又以南北干道分为东西两部分。北半部分西部北端自西往东依次为原料罐区、清净下水池、消防水池、废水池、循环水池及凉水塔、水泵房/值班室/分配电室；中间为酚醛树脂车间（事故发生车间）；南端连体建筑物自西往东分为柴油发电机房、变配电室、空压站、厕所、化验室和控制室，门窗朝向南侧，北侧未设置门窗。北半部分东部为戊类生产车间，公司东侧设一个大门。主要生产工艺流程为：以甲醛（37%）、苯酚、松香油等为原料，以草酸、苯磺酸等作为催化剂，通过常压和负压蒸馏的方式进行脱水，生成高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂后造粒包装。

2、事故车间布置情况。酚醛树脂生产车间中间防火墙大致将生产车间分为东西两部分。西边为高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂生产装置区（总共四层），东边为产品包装区（总共两层）。包装区南部为树脂打料泵和树脂包装机设备，5个污水储存罐位于产品包装区北面，由西向东依次排列，其规格型号：V=50m³立式Φ3600×5000；材质：玻璃钢；操作条件（温度、压力、介质）：常温常压。事故发生前，酚醛树脂车间生产苯二酚甲醛树脂，车间内存有间苯二酚甲醛树脂产品。

3、人员及运行状态。北厂区自2015年5月份开始生产，共有员工22人，采用三班制。发生事故时，北厂区因5号废水罐进水管线上有一焊缝出现漏点处于停工检修状态。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故经过

2019年9月11日下午，兴隆科技北厂区大班长刘艳飞在酚醛树脂车间包装区巡检过程中，发现5号废水罐进水管线上有一焊缝出现漏点，大班长刘艳飞就把该情况汇报给了北厂车间主任王风林。2019年9月12日早上班后，刘艳飞开好动火作业票（动火作业票申请人刘艳飞，动火作业负责人刘坤章[特种作业证号：T370721197011122034]，生产单位负责人签字为王风林，动火监护人刘艳飞，动火级别二级，动火时间2019年9月12日13时58分，危害辨识：火灾、触电、灼烫、其他伤害）找王风林审批签字。王风林携带便携式可燃气体检测仪对树脂包装车间待维修地点进行了检测，数据分析值为0.00ppm，随后王风林拿着动火作业票去了兴隆科技南厂区找公司安全负责人曹其兵签字，曹其兵签字时间为9月12日14点10分。

2019年9月12日下午上班后，刘坤章因在兴隆科技南厂区有事，刘艳飞便组织刘春华、崔元章等人对车间5号废水罐进水管线上的漏点进行维修。刘艳飞安排崔元章去车间包装区检查最西边废水罐顶部与反应釜之间的阀门有没有打开，安排刘春华去维修5号废水罐的漏点。约14点40分左右，崔元章检查完最西边废水罐顶部与反应釜之间的阀门确定为打开的状态后，便顺着废水罐的爬梯下来走到5号罐底下，看见作业人员刘春华拿着焊枪爬上5号污水罐顶准备开始实施动火作业。随后崔元章离开5号污水罐，走出车间大门几秒钟后，作业人员刘春华实施动火作业的5号污水罐发生闪爆，导致1号和2号污水罐接连发生闪爆，闪爆同时引燃了车间内的产品间苯二酚甲醛树脂，导致树脂车间包装区瞬间失火，造成作业人员刘春华因重度烧伤死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，在树脂车间主任王风林听到爆炸声，立即赶到现场，同时把情况汇报给了公司主要负责人田治伟、经理王华春以及安全负责人曹其兵，并启动了公司应急预案，组织公司应急救援队伍进行救援。随后公司主要负责人田治伟、经理王华春以及安全负责人曹其兵相继到达现场。14时50分左右，公司主要负责人田治伟按照事故报告程序对现场火灾情况进行上报，并立即安排曹其兵和史升光两人开车将伤者刘春华送到东营市第二人民医院急诊科进行抢救。经抢救无效，东营市第二人民医院出具了居民死亡医学证明书，直接死亡原因重度烧伤。

县镇两级接到事故报告后，立即启动了应急预案，现场成立了四个应急处置组：现场处置组、秩序维护组、医疗服务保障组、应急舆情组，立即展开应急救援。广饶消防大队调派1个中队、4辆消防车、25名指战员赶赴现场的同时调集大王镇消防队3车15人、山东金岭化工股份有限公司消防队1车5人先行前往现场，消防队值班干部随行出动。15时15分，大王镇消防队到场，立即在厂房北侧设置高喷阵地，大王镇消防队16吨泡沫水罐消防车停于厂房东侧负责给32米高喷车供水，出泡沫压制火势。15时20分，山东金岭化工股份有限公司消防队到场，立即在厂房北侧设置水枪阵地，设置1支泡沫水枪对厂房实施灭火。15时26分，广饶消防中队到场，侦查小组进入现场侦查。经侦查得知，着火厂房内有两个苯罐还储存有10吨左右树脂。指挥员立即组织人员在厂房西南侧设置水枪阵地，广饶中队1车出2把泡沫水枪对厂房实施灭火，2车负责供水，并利用北侧山东金岭化工股份有限公司消防车出泡沫枪进行灭火。15时53分，经侦查员确认，着火厂房明火已完全扑灭，温度降至安全范围，现场消防救援力量向有关单位交接后，撤离现场。

（三）事故伤亡情况

事故造成1人死亡，死者刘春华，男，38岁，身份证号370781********1815，青州市高柳镇阳河村人，兴隆科技设备部维修岗位职工。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

兴隆科技5万吨/年高等子午线轮胎专用材料项目使用的原料甲醛（37%）、苯酚、松香油混合反应（以草酸作为催化剂），采用常压和负压蒸馏的方式脱除产品中含有的水分，水分中含有未充分反应的甲醛（37%）、苯酚、松香油等少量物料，随污水排入污水管道并在污水罐内上方集聚与空气混合形成爆炸性混合气体。在停工维修时，爆炸性混合气体仍集聚在5号污水罐上方，作业前公司未安排人员进行辨识检测。作业人员刘春华动火作业产生的点火源，点燃了爆炸性混合气体，直接导致了闪爆事故的发生；同时，爆炸产生的能量将污水罐内积存的有机杂质引燃并散发，造成车间内大面积过火燃烧。

（二）间接原因

1、兴隆科技安全生产主体责任落实不到位。

一是特殊作业管理不到位。公司虽然建立了《动火作业安全管理制度》，但执行不到位。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）中动火作业安全规范相关要求，动火作业级别及动火审批时间不符合要求，动火作业人员刘春华无证上岗作业，作业监护人未履行监护人的职责，动火作业前未再对动火作业地点和场所重新进行检测，作业前无任何安全保障措施，存在严重违章作业。

二是安全教育培训缺失。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定开展安全教育培训，未定期对北厂区职工进行安全教育培训；制定的2019年安全培训教育计划，无特殊作业方面培训内容。

三是一线员工对风险辨识能力不足。北厂区部分职工不清楚双重预防体系内容，员工素质不高，对废水罐存在的风险辨识不到位，未采取安全防范措施。

2、大王镇党委、政府重视安全生产程度不够。

未依法认真履行安全生产属地监管职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不认真、不扎实。督促指导企业落实安全生产主体责任不力。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因违规指挥、违章作业、安全教育培训不到位而引发的一般安全生产责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

刘春华，男，38岁，青州市高柳镇阳河村人，兴隆科技设备部维修岗位职工。无特种作业人员操作资格证，存在违章作业行为，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

1、王风林，男，32岁，群众，章丘市刁镇王官村人，兴隆科技北厂区主要负责人。组织开展风险分级管控和隐患排查治理工作不力；未认真管理特殊作业环节，对当日动火作业管理不到位，对事故发生负有重要领导管理责任。建议司法机关进一步调查并依法追究其刑事责任。

2、刘艳飞，男，37岁，群众，青州市高柳镇阳河村人，兴隆科技北厂区大班长。对当班动火作业管理失职，对事故发生负有直接管理责任。建议司法机关进一步调查并依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政务处分或组织处理人员

1、王鹏，男，中共预备党员，大王镇应急管理局执法队员，兴隆科技北厂区所在的延集社区包片组成员，兴隆科技北厂区包联责任人。未认真履行安全生产监管执法职责，监督检查兴隆科技北厂区贯彻执行安全生产法律法规情况不到位，对兴隆科技北厂区存在的特殊作业安全管理不到位等问题监管失察，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由大王镇党委对其作出处理。

2、刘国光，男，中共党员，大王镇人民政府副镇长（正科级），大王镇安全生产分管领导、大王镇应急管理局主要负责人，兴隆科技包联责任人。未认真履行安全生产监管职责，疏于管理，对执法队员存在的监管执法不到位等问题失察，对包联的企业监督管理不到位，对事故发生负有领导责任。依照《公职人员政务处分暂行规定》和《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》规定，建议由县纪委县监委对其作出处理。

（四）建议大王镇党委、大王镇人民政府分别向县委、县人民政府作出书面检查,并由县安委会办公室按照《广饶县安全生产约谈办法》约谈大王镇人民政府主要负责人。

（五）行政处罚及其他建议

1、按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，由县应急管理局对兴隆科技处35万的罚款。

2、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由县应急管理局对兴隆科技法定代表人田治伟其处上一年年收入30%的罚款。

3、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由县应急管理局对兴隆科技安全生产负责人曹其兵暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并依据《山东省安全生产条例》第四十五条第一款的规定作出处罚。

六、事故防范和整改管理措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

一是严格落实企业安全生产主体责任。督促企业全面落实安全生产责任制，加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位，尤其对特殊作业岗位等关键环节实现全过程管控。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任。加强从业人员安全教育培训，未经培训合格的职工一律不得上岗，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。

二是强化动火等特殊作业安全监管。持续深入开展特殊作业安全专项整治，组织开展动火、进入受限空间等特殊作业安全专项执法检查，督促企业充分认识进入动火等特殊作业过程的重大安全风险，严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），完善并严格执行特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格作业程序确认和作业许可审批，作业要严格控制现场作业人数，加强现场监督，确保各项安全要求落实到位。

三是进一步加大中小微企业双重预防体系建设推进力度。以双重预防体系建设为抓手，强化对中小微企业安全生产工作的监管力度，真正将安全生产监管工作做到全覆盖、无缝隙。要监督指导中小微企业主要负责人切实落实安全生产职责，建立和不断完善并严格履行全员安全生产责任制，建立和不断完善并严格执行各项安全生产规章制度，强化隐患排查治理，加强安全教育与培训，推动企业双重预防体系有效运行。

四是进一步提升化工行业从业人员专业素质。严格化工行业从业人员准入门槛，加强安全生产培训教育，提高从业人员素质。要紧紧抓住“关键少数”这个环节，督促化工生产企业主要负责人加强对安全生产管理知识的学习；化工企业涉及危险化学品“两重点一重大”装置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上文化程度，确保从业人员的基本素质。要进一步加强化工企业特种作业人员的安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。