2020年9月15日19时35分许，萧县新秀新材料有限公司发生一起火灾事故，造成1人重伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的“9.15”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委和县人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

萧县新秀新材料有限公司，成立于 2016 年 5 月 25 日，法人代表: 王*，注册资本 6619 万元，注册地址: 安徽省萧县经济开发区化工集中区，经营范围：聚合物用专用化学品（不含危险化学品）的研发、生产、销售；从事上述产品及相关检测仪器的销售及其进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。

（二）事故项目基本情况

事故发生位置为萧县新秀新材料有限公司3车间塑诺克508生产线的结晶釜。塑诺克 508 生产原料为β-(3,5-二叔丁基-4-羟基苯基)丙酸甲酯、己二胺、二甲苯异构体混合物、钛酸酯。涉及危险化学品有己二胺、二甲苯异构体混合物、甲醇、氮气。二甲苯为甲类易燃液体，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。与氧化剂能发生强烈反应，流速过快，容易产生和积聚静电。其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。事故项目涉及的化学品具有爆炸性、可燃性、毒性、腐蚀性，高温高压下动密封状态下物料泄漏的可能性较大。

（二）事故相关人员情况

王*磊，伤者，男，45岁，安徽省宿州市萧县永堌镇王山沃行政村人，身份证号：342222197509017210，萧县新秀新材料有限公司3车间操作工人。

王*荣，男，50岁，河北省邢台市人，身份证号：132201197009227253，萧县新秀新材料有限公司总经理，负责该公司安全生产工作。

王*，男，41岁，江西省宜春市人，身份证号：330823197911220036，萧县新秀新材料有限公司董事长，负责该公司全面工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年9月15日19时35分左右，萧县新秀新材料有限公司3车间工人王*磊在塑诺克508生产线结晶操作中错误地打开了结晶釜夹套蒸汽管道阀门，致使釜中反应液物料温度持续升高（反应液约2.5吨，其中含约1吨的二甲苯异构体，温度80-90℃），最终导致反应釜超温超压，封头爆开，釜中物料外泄引起火灾，操作工王保磊严重烧烫伤。

事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器进行救援，并拨打“120”急救电话和“119”报警电话，并向上级部门汇报。县政府主要领导以及消防、应急、公安、生态环境、经开区等部门应急救援人员立即赶赴现场开展救援处置，至20时左右，明火完全扑灭。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、操作工人王*磊安全意识淡薄，违章作业，在结晶操作中错误地打开结晶釜夹套蒸汽管道阀门，致使釜中反应液物料温度持续升高，最终导致反应釜超温超压，封头爆开，釜中物料外泄引起火灾。

2、塑诺克508生产线结晶釜未按照安全设施设计要求设置超温报警设施，随意更改工艺设计流程，在设计中未设计加热结晶情况下，擅自进行加热设置。

（二）间接原因

1、企业主体责任落实不到位。公司主要负责人安全意识淡薄，未建立健全并落实安全生产责任制。

2、企业风险辨识管控不到位。对工艺安全风险认识不足，未落实有效的风险辨识管控措施，设施设备安全生产警示标志标识缺失。

3、企业安全操作规程不完善。各工艺阶段控制参数和岗位操作规程缺失，现场操作全靠经验判断，容易造成生产误操作。

4、企业安全教育培育不到位。对王保磊的安全教育培训不到位，导致其安全意识淡薄，在不具备安全风险辨识能力、岗位必要的安全生产知识和事故应急处理能力情况下，违章作业，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起操作工人安全意识淡薄、违章操作；企业未按照安全设施设计要求设置超温报警设施并擅自增加加热设置；企业主体责任落实、风险辨识管控和安全教育培训不到位而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故相关单位的处理建议

萧县新秀新材料有限公司，落实安全生产主体责任不到位，未按照安全设施设计要求，风险辨识管控不到位，对从业人员安全教育培训不到位，工艺设备管理不到位，安全操作规程不完善，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议县应急管理部门给予该公司人民币三十万元的罚款。

（二）对事故相关人员的处理建议

1、王*，萧县新秀新材料有限公司法定代表人，该公司实际控制人。未能建立健全并落实本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位安全生产工作，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，实施安全生产培训教育工作不力，对事故的发生负领导责任，违反了《安全生产法》第十八条规定。建议由萧县新秀新材料有限公司撤销其职务并按内部规定处理，建议由县应急管理部门根据《安全生产法》第九十二条之规定，给予其上一年年收入30%的罚款。

2、王*荣，萧县新秀新材料有限公司总经理，负责该公司安全生产工作。未能完善岗位安全操作规程，排查治理生产安全事故隐患不到位，未尽到安全管理职责，对此次事故的发生负有责任，违反了《安全生产法》第二十二条规定。建议由县应急管理部门根据《安全生产法》第九十三条之规定，撤销其主要负责人安全生产管理资格。

3、王*磊，安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其于事故当中受重伤，建议不对其追究责任。

4、张*，原县永堌轻化工业园副主任（主持工作），现在县经济开发区负责化工集中区工作，督促指导园区开展安全隐患排查整治工作力度不够，履行安全生产工作职责不到位。依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第五款之规定，建议责令其作出书面检查，并由县安委会对其进行约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）萧县新秀新材料有限公司

1、要全面落实安全生产主体责任，严格遵守国家法律法规规定，健全安全生产管理机构，配备注册安全工程师。

2、要严格按照原国家安监总局《关于加强化工安全仪表系统管理的指导意见》要求，对涉及“两重点一重大”项目进行危险与可操作性（HAZOP）分析，依据HAZOP分析结论进一步完善生产安全设施。

3、按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》要求，企业在结晶工艺如确需要进行蒸汽加热，要重新进行安全预评价、安全设施设计，安全验收评价。同时要按照压力容器设计，设置安全泄压装置，并设置能够在紧急情况下将设备内物料排放至安全场所的紧急排放设施。

4、要严格执行安全设施“三同时”管理要求，自动化控制系统要严格按照设计专篇和验收报告要求完善温度、压力变送器和压力、温度显示控制高位报警DCS自动化控制系统。同时要根据实际使用情况对自动控制系统设计进行优化，如结晶釜压力和夹套蒸汽阀门联锁、液位指示高低位报警等。

5、要加大安全设施的投入，进一步强化设备管理和安全管理，完善安全操作规程，加强员工的业务技能和安全知识培训。配备符合国家标准要求的防护用品，各项安全防范措施落实到位，确保生产的安全运行。认真吸取事故的教训，举一反三，切实做到“安全工作无漏洞、安全管理无死角”，杜绝各类事故的发生。

（二）县经济开发区化工集中区

要认真汲取该起事故教训，进一步高度重视安全生产工作，认真履行属地管理职责，督促辖区内建设项目严格落实安全设施“三同时”，针对化工行业相对集中的特点，尽快引入专业机构进行技术支持，研究制定针对性强、切实有效的管理办法。要结合“两个导则”要求，深入开展安全生产大检查和隐患排查整治工作，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，把安全生产工作落到实处，切实提高我县危险化学品管理水平，有效防范各类事故发生。