2020年4月21日20时50分，位于我市赣榆区城头镇后黄墩村的连云港宏兴研磨材料有限公司(以下简称宏兴公司)发生一起火灾事故，事故未造成人员伤亡，直接经济损失213.8万元。

这起事故虽未造成人员伤亡，但造成较大社会影响。根据省安委会办公室挂牌督办和市委、市政府主要领导指示要求，市政府决定对“4·21”火灾事故提级调查。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和省、市有关规定，4月22日市政府成立事故调查组，市应急管理局为组长单位，市纪委监委、赣榆区政府为副组长单位，市应急管理局、市纪委监委、市工信局、市公安局、市总工会、市消防救援支队和赣榆区派员组成，聘请相关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，专家论证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施，形成报告如下：

一、基本情况

(一)宏兴公司基本情况

宏兴公司成立于2006年1月，统一社会信用代码：913207077833755888(1/1)，法定代表人为胡玲玲(女，31岁，赣榆区城头镇人，身份证号码320721********3242)，位于连云港市赣榆区城头镇后黄墩村，占地面积约3000平方米，建筑面积约1500平方米，公司注册资本500万元，所属行业为非金属矿物制品业，经营范围为石英砂、硅微粉加工；石英砂，硅微粉销售。2017年宏兴公司因环保不达标被关闭，主要设备被清理拆除。宏兴公司实际控制人为周平(男，51岁，赣榆区城头镇人，城头镇副镇长、后黄墩村支部书记兼村主任，胡玲玲公公)，宏兴公司是周平任职村支书时创业项目，后周平当选副镇长，不符合公务员任职规定，法定代表人进行了多次变更，2015年9月法定代表人变更为胡玲玲。调查显示宏兴公司债务达1500万元，宏兴公司及其法定代表人胡玲玲均被列入失信被执行人名单。事故发生时，宏兴公司实有员工15人(其中：晚班有高平建、孙成文、朱孔会、王维连、王旭、胡秀义、董淑柱、王经才8人，白班有朱孔亮、胡忠良、王维利、刘宗团、胡富春、王维升、张升涛7人)，其非法组织生产的产品为二叔丁基过氧化物，生产原料主要为叔丁醇、双氧水和浓硫酸。

(二)宏兴公司现场总平面布局情况

企业主要建筑物有三个车间和四个仓库，三个车间分别布局在企业的南面、西面和北(东)面，分别编号为南车间(车间三)、西车间(车间一)和东车间(车间二)，三个车间各安装一套生产装置(主要设备有四个5立方米反应釜等)，西车间的西南角还有一个10立方米不锈钢材质的半成品罐，各车间内外均有大量装有物料吨桶。四个仓库布局为：南仓库(仓库一)位于厂区南边、贴邻南车间西墙，仓库东端建有两个20立方米塑料材质的双氧水储罐，西端建有两个5立方米不锈钢材质的沉降罐、两组输料泵、一个15立方米不锈钢材质的成品罐，紧邻南仓库西侧还设有一调漆房；仓库二紧靠南仓库南墙、系一闲置仓库；东仓库位于企业东南角、南车间东侧，内有五只叔丁醇吨桶和多只空吨桶；中间仓库(仓库三)位于企业的东边、南车间的北侧，内建有两个3立方米不锈钢材质的沉降罐、一个10立方米空罐和一个15立方米不绣钢材质的成品罐。中间仓库北侧有一座循环水池，循环水池上方搭建有化验室(活动板房，内有两张床，晚间也作为休息室)。紧靠东车间东边一房间内设一个20立方米硫酸卧式储罐，北墙开有一小门；此小门对应在厂区北围墙也开有一个小门，两门统称为“东北门”。宏兴公司在厂区外北侧道路北边的农田中还建有一座污水池和一座简易彩钢瓦房屋，彩钢瓦房屋内设有两个容积分别为15立方米和25立方米叔丁醇卧式储罐。

(三)宏兴公司非法建设、生产以及原料采购和产品销售情况

1.非法建设和生产情况

2019年6月、7月间，宏兴公司及其实际控制人周平在未履行任何报备、审批手续的情况下，采用周杰兴(男，48岁，连云港市人，江苏海洋大学副教授，因另案被司法机关羁押)转让提供的工艺技术和未经正规设计的图纸(双方约定转让费为30万元，在宏兴公司获取利益后支付)，并在周杰兴的指导下，从山东临沂的旧设备市场购入反应釜和储罐等，先在东车间内私自建设一套二叔丁基过氧化物生产装置，在南仓库建设了双氧水罐和成品沉降装置，在厂区外道路北建设了叔丁醇仓库和污水池。其后，周杰兴又对作业人员进行了“培训”、对操作进行了现场“示范”，该套装置于2019年7月底投入运行。其后宏兴公司又分别于2019年10月和12月在西车间、南车间私自建设了两套同样的生产装置，依照第一套装置生产“经验”投入运行。每套生产装置设置四个5立方米搪瓷反应釜，其中两个用作反应釜，一个用作水洗釜，一个用作配酸釜，另外安装多个塑料吨桶作为高位槽。2019年底，被司法机关羁押的周杰兴通过律师转达：让其儿子周钰丰找仲济亮(男，50岁，连云港市人，连云港市环境监察局三级主办)，请仲济亮帮助一起到宏兴公司，向周平催要约定的转让费，周平于2019年底至2020年1月分三次转帐给仲济亮15万元代为转交，2020年3月转帐给周钰丰15万元。另据调查证实，春节及春节后疫情严重期间，宏兴公司一直进行生产，直至3月22日因原料紧张才停工，4月8日起又自行恢复生产。

2.二叔丁基过氧化物特性

二叔丁基过氧化物，又称过氧化二叔丁基(CAS号110-05-4)。无色至微黄色透明液体，不溶于水，与苯、甲苯、丙酮等有机溶剂混溶。有强氧化性，易燃，其蒸汽和空气混合形成爆炸混合物。常温下较稳定，与还原剂接触或受冲击会爆炸。熔点：-30℃，密度：0.796，沸点：109-110℃，闪点：12℃(闭杯)。产品广泛用作不饱和聚酯和硅橡胶的交联剂、单体的聚合引发剂、聚丙烯改性剂、橡胶硫化剂等。宏兴公司生产的二叔丁基过氧化物含量在98%以上，属于危险化学品，生产该产品应申请领取“危险化学品安全生产许可证”。宏兴公司“无证”生产的二叔丁基过氧化物属“三无”产品。

3.二叔丁基过氧化物生产流程

宏兴公司先在配酸釜中加入800公斤水，在搅拌冷却情况下滴加2100公斤浓硫酸(98%)，配制成约70%的硫酸溶液待用。将配制好的硫酸溶液和双氧水(50%)分别打到高位槽(实际为塑料吨桶)，往两只反应釜中打入叔丁醇1800公斤，在搅拌情况下滴加硫酸1350公斤，控制温度30--40℃，滴加时间约40分钟，完成后再滴加双氧水700公斤左右，控制温度不超过60℃，滴加时间约1小时，双氧水滴加完毕后保温4小时(控制温度57--58℃)。然后降温至25℃，静置分层2小时，水层分离后将油层转到水洗釜，加入10%氢氧化钠溶液300公斤，搅拌30分钟，静置1小时，分离水层，然后在油层中加入300公斤水，重复上述过程，完成后分离油层得到粗品并放入吨桶(据现场作业人员口供，每班每套装置可生产粗品约3吨桶)。再将砘桶中粗品转移到南仓库或中间仓库，用泵打入沉降罐，静置沉降12小时后转入成品罐或直接装入成品桶，沉降罐中的残渣每4--5批排放一次。宏兴公司采用两班运转，每班12小时。生产过程产生的废水，企业先排放至厂区外污水池，再用汽车运输至海头镇从乐养殖合作社，通过其下水道直接排入龙王河，排放完后用清水冲洗约半小时。

4.原料采购和产品销售情况

宏兴公司生产二叔丁基过氧化物的原料主要有：叔丁醇、双氧水、硫酸，均为危险化学品；其中双氧水、硫酸还分别为易制爆化学品和易制毒化学品。原料叔丁醇和双氧水都是用连云港旭祥化工科技有限公司(以下简称旭祥公司，公司情况在“关联企业”中说明)名义向山东神雨国际贸易有限公司(公司情况在“关联企业”中说明)采购，易制爆化学品双氧水是以旭祥公司虚构处理环境污染用途采购，购入后未主动向公安部门备案。易制毒化学品硫酸是以宏兴公司因环保问题关闭前生产用途（多晶硅切割液）向赣榆区公安部门申请备案批准后，由旭祥公司向山东一企业采购。旭祥公司购入的原料直接送至宏兴公司厂区储罐使用。宏兴公司生产的二叔丁基过氧化物全部以旭祥公司名义对外销售。

据调查，2019年8月--2020年3月，旭祥公司从山东神雨国际贸易有限公司购入叔丁醇共2220吨，据专家计算理论上可供宏兴公司生产二叔丁基过氧化物约2200吨。按周平交代销售价约13000元/吨、成本约9500元/吨计算，宏兴公司非法生产(不包括今年4月)、以旭祥公司名义销售二叔丁基过氧化物，其销售额可达2860万元，可获利约770万元(据公安部门提供的资金流水，2019年9月--2020年4月，旭祥公司二叔丁基过氧化物实际销售额达3750多万元，按周平交代销售价和成本价推算可获利1009万元)。

(四)关联企业情况

1.连云港旭祥化工科技有限公司

连云港旭祥化工科技有限公司，成立于2018年3月，2019年9月核准发照，注册资本500万元，法定代表人周作虎(男，28岁，赣榆区城头镇人，周平二儿子，2019年和2020年春节后在河北省保定市高碑店市从事水电劳务工作)，经营范围为：柴油添加剂、硅微粉、太阳能硅片切割液、金属络合染料产品研发；柴油十六烷值改进剂(危化品除外)、太阳能硅片切割液、金属络合染料产品、化工产品(危化品除外)销售。旭祥公司既无“危险化学品安全生产许可证”，也无“危险化学品经营许可证”。宏兴公司生产所用的原料(主要有叔丁醇、双氧水、硫酸)全部以旭祥公司的名义具体采购，生产的产品二叔丁基过氧化物也以旭祥公司的名义对外销售，购销商品的大部分资金往来通过旭祥公司账户实施。经调查，旭祥公司实际是周平因宏兴公司及其法人代表被列入失信被执行人名单后不便开展经营活动，而专门成立的用于宏兴公司非法生产购买原料、销售产品的一个贸易公司，实际控制人依旧是周平，会计为胡玲玲，订立购销合同也均为胡玲玲经办。据公安部门调查，领取旭祥公司营业执照时，周作虎被周平从河北叫回，出具身份证并办理有关手续，领证交周平后又返回河北打工，自2019年9月--2020年4月没有参加旭祥公司的日常经营管理。

2.山东神雨国际贸易有限公司

山东神雨国际贸易有限公司(以下简称山东神雨公司)是宏兴公司(以旭祥公司名义采购)生产所需原料叔丁醇和双氧水的供货商，位于山东省济南市天桥区，法定代表人：段明亮，为不带储存设施的危险化学品经营企业，经营许可证为：鲁济危化经[2020]003530号。据统计，2019年8月--2020年3月，山东神雨公司向旭祥公司销售的叔丁醇达2220多吨，双氧水800多吨。

3.济南神韵畅达新材料有限公司、池州市天峰精细化工有限公司、无锡市穗多科技有限公司等相关企业

据公安部门提供的有关证据(旭祥公司资金流水，旭祥公司采购合同等)，明知宏兴公司生产(旭祥公司销售)的二叔丁基过氧化物系“无证”产品而仍然购买的单位有：济南神韵畅达新材料有限公司，2019年9月--2020年4月共支付旭祥公司货款2750多万元。池州市天峰精细化工有限公司，2019年10月—2020年4月共支付旭祥公司货款468多万元。东营市海京化工有限公司，2019年9月--2020年4月共支付旭祥公司货款265多万元。无锡市穗多科技有限公司，2019年9月--2020年4月共支付旭祥公司货款181多万元。淄博迈迪维国际贸易有限公司，2020年4月共支付旭祥公司货款40多万元。南京鑫联化工有限公司，2020年3月--2020年4月共支付旭祥公司货款48多万元。另还有：青岛先进新材料有限公司，2020年4月13日与旭祥公司订立采购合同，购二叔丁基过氧化物50000公斤、16元/公斤，合同金额800000元（当天付款8万元）。淄博中亚化工科技有限公司，2020年2月15日与旭祥公司订立采购合同，购“引发剂A”13.035吨、13800元/吨，合同金额179883元。

(五)企业审批等相关情况

连云港宏兴研磨材料有限公司从设立至今，经营范围、注册地址无实质性变更。2017年1月3日宏兴公司“年产500吨石英砂、500吨硅微粉”项目因环保不达标，被当地政府纳入违法违规建设项目“淘汰关闭”名单予以关闭；有关单位未将宏兴公司因环保问题关闭情况通报给市场监管和供电等部门。宏兴公司非法建设危险化学品生产项目，生产危险化学品未向工信部门、应急管理部门、环保部门、消防部门、市场监管等提出申请或者报告。旭祥公司未申领取得“危险化学品安全生产许可证”和“危险化学品经营许可证”。旭祥公司采购的、宏兴公司非法生产使用的易制毒化学品硫酸购买前报经公安部门备案批准；易制爆化学品双氧水购入后未向公安部门备案。

(六)监督检查情况

城头镇党委镇政府及安全生产监管、生态环境、公安派出所、市场监管、工业办、国土资源等部门均未检查发现宏兴公司非法建设危险化学品生产项目，违法使用和生产危险化学品行为，存在安全生产隐患；未检查发现旭祥公司违法购买、销售危险化学品的经营行为；未检查发现宏兴公司在疫情期间违规组织生产行为。生态环境部门未检查发现宏兴公司非法生产过程中产生废水，还将废水运输至海头镇从乐养殖场直接排放龙王河的污染环境违法行为。

二、事故经过和救援情况、环境监测情况

(一)事故发生经过

4月21日晚班，宏兴公司厂区内共有10人：分别是厂长兼带班负责人、化验员高平建(男，50岁，赣榆区城头镇大黄敦村村民)，南仓库成品装置作业人员孙成文(男，56岁，赣榆区城头镇后黄敦村村民)，南车间作业人员朱孔会、王维连，东车间作业人员王旭、胡秀义，西车间作业人员董淑柱、王经才，送双氧水槽罐车山东司机于立生、押运员曹洪顺。

4月21日晚20:50许，孙成文在南仓库进行“粗品泵入沉降罐”作业(用泵将塑料吨桶内的二叔丁基过氧化物粗品通过转料输送管道打入沉降罐)，将各车间运来的用吨桶装的粗品泵入沉降罐，当泵至第三桶一半左右时，山东司机于立生和随车押运员曹洪顺送一槽罐车双氧水进厂，因卸车位有叉车正在作业并需要一些时间，于立生将槽罐车停在南仓库东北边，并和曹洪顺一起在驾驶室休息、吃饭、等待。此时孙成文在没有停止泵料作业的情况下，擅自离开岗位前往其他地方作业，过了一会当他返回仓库时，发现仓库内吨桶位置突然起火燃烧。孙成文准备进行扑救，但火势迅速增大，随即仓库内发生剧烈燃爆并发出沉闷声响。听到燃爆声响后，正在驾驶室吃饭的于立生和曹洪顺立即跳下车，在看到大火后，连忙从东北门撤出；在南车间作业的朱孔会和王维连两人撤离工作平台，看到大火后，直接向北从东北门撤出；在西车间外整理空成品桶的王经才，听到燃爆发现仓库着火第一时间还想帮助灭火；在东车间作业的王旭和胡秀义连忙对反应釜降温并从作业平台下来撤离车间；在西车间作业的董淑柱也从作业平台下来撤离车间；在化验室的高平建连忙走了出来，在王经才、王旭、董淑柱等协助下，欲前往南仓库和孙成文一起用消防水龙进行灭火，但因水龙长度和水力有限作用不大。此时闻讯赶来的村民孙岩(孙成文儿子，汽修厂工人)见到槽罐车离大火很近，在高平建指挥下驾车向北行驶了约50米，将槽罐车停至东车间南相对安全区域；高平建等对罐体淋水降温。约20：55，南仓库又发生更为剧烈的燃爆，火势也更加猛烈，高平建、孙成文、王经才、王旭、董淑柱、胡秀义六人和孙岩见火势已无法控制，均从东北门撤离厂区。约21:01，南仓库内成品罐发生爆炸，致两台双氧水罐破损又助燃火势，大火及爆炸抛洒物再陆续将散落在南车间、西车间内外存有物料的吨桶和中间仓库沉降罐及成品罐、西车间半成品罐引燃、燃爆，火势蔓延区域扩大。

(二)事故救援情况

20:59，赣榆119指挥中心接到顾旗(赣榆区董青敦村人，身份证320723********2716，手机17625189787)电话报警，立即调派黄海路消防站等7车32人赶赴现场处置，并在第一时间向市消防救援支队汇报相关情况。市消防救援支队随即调派花果山特勤站等20台消防车、87名指战员赶赴现场处置，市消防救援支队军政主官带领全勤指挥部随警出动。21:15，消防首战力量到达现场，经现场侦查、并根据现场灾情情况迅速成立侦查、搜救、灭火、供水等作战小组展开救援；22:38，市消防救援支队全勤指挥部与花果山特勤站等相继到达现场展开搜救、灭火。23:10，经过多轮搜查，确认无人员被困。23:50，经全体参战消防指战员的奋力扑救，大火被彻底扑灭，未发现被困人员，现场无人员伤亡，保护了周边群众生命财产安全。

其间，市政府领导及市公安局、消防救援支队、应急管理局、生态环境局等部门负责人到达现场指导救援，区委、区政府和区有关部门、镇党委镇政府领导先后抵达现场参与救援。

在事故发生后的现场勘察中，有关部门和专家发现宏兴公司厂区内残留一槽罐车双氧水(近30吨)，厂区外叔丁醇仓库还有两罐叔丁醇(约40吨)等危化品物料，为防止次生事故发生，赣榆区有关部门和城头镇一方面加强现场监护，另一方面与具有处理危险化学品物料资质的陕西凯利有限公司联系进行处理。在凯利有限公司提出处理方案并经专家安全论证、赣榆区政府向市安委会办公室报告后，4月26日凯利有限公司将叔丁醇运送至济南铭威化工有限公司、将双氧水运送至江苏金茂源生物化工有限责任公司作为生产原料，其他物料也一并妥善处理完毕。

(三)环境监测情况

22日，经赣榆区环境监测站检验，事故发生地空气质量监测正常。24日，经赣榆区环境监测站对宏兴公司周边5个点位(每点4项指标)水质进行监测，共有9项指标超标，最高超标达148倍；26日对3个点位(每点4项指标)水质进行监测，仅有1个点位1项超标(化学需氧量超0.27倍)，水质基本恢复正常。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

经现场仔细搜查和事后认真核实，事故未造成人员伤亡。

(二)事故造成直接经济损失

宏兴公司四座仓库除东仓库未损毁外，其余三座仓库已全部损毁，其中：南仓库内全部设备设施已烧毁或炸毁，碎片散落厂区内和厂区外道路上；中间仓库内两个沉降罐卧倒在地，成品罐罐体移位、罐顶炸飞。三个车间除东车间没有过火保存尚完好外，其余两个车间顶棚基本全部烧毁，墙体严重损毁，车间内外塑料吨桶全部烧毁，反应釜内物料也有剧烈燃烧迹象，南车间内的部分反应釜已从钢结构平台上脱落，西车间内10立方米半成品罐已炸毁。南车间、西车间各有一台叉车被烧毁。东车间南边停放着一辆车头和轮胎烧毁的双氧水槽罐车(容积32.9立方米，罐体完好、内有大量双氧水)和一辆小货车。周边一些居民房屋受损，主要为爆炸冲击波造成的门窗损坏。经物价部门核定，事故直接经济损失为213.8万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

在宏兴公司非法生产过程中孙成文盲目操作，没有停止“泵料”作业擅自脱离工作岗位，无人监护作业状态，导致吨桶内物料在即将抽空时，大量空气抽入转料输送管道内，物料、空气混合流动产生静电积累并释放，引起吨桶转料输送管道入口处的物料起火，继而引发南仓库内沉降罐和成品罐以及厂区内其他危险化学品储罐、吨桶等相继燃烧、部分燃爆。

(二)间接原因

1.宏兴公司守法意识、安全意识极其淡薄，非法建设化工生产项目，非法组织危险化学品生产，未落实安全生产主体责任，安全管理混乱，员工能力不足盲目操作，是事故发生的主要原因。

(1)故意隐瞒、逃避监管、非法生产。宏兴公司实际控制人周平利用其担任副镇长(2019年分管安全、环保等)、村支书、村主任身份，官商一体，在未向任何行政主管部门申请、报备的情况下，接受转让的非法工艺技术，擅自建设化工生产装置，不吸取有关事故教训扩大生产规模，非法组织危险化学品生产。在各级各种排查中，故意隐瞒不上报其非法小化工生产情况，项目建设和生产期间逃避各有关部门的监管。

(2)工艺无安全保证、装置无正规设计。宏兴公司采用的生产工艺无正规技术来源，工艺安全可靠性无法保证。生产装置的建设没有委托有资质的设计单位进行设计，设备布置、选型和安装等全凭经验，安全和环保等都不符相关标准规范和要求。使用的设备设施均不符合安全要求和规范，南仓库用于“粗品泵入沉降罐”作业的转料输送管道和沉降罐静电跨接、接地不完善。

(3)企业无安全管理体系、员工无化工从业能力。宏兴公司未建立安全管理机构，也未明确安全管理人员，安全处于无人管理情形；企业未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程；企业实际控制人、法人代表、生产管理人员和一线作业人员普遍初中及以下学历，无化工从业经历，也未经过正规安全培训，不了解掌握安全生产及危险化学品安全管理法律法规，从业资质和能力不能满足安全生产要求。员工生产作业均属于盲目操作。