新罗区人民政府，市安监局、公安局、监察局、住建局、质监局、食药监局、总工会、消防支队：

现将《龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12·16”较大爆燃事故调查报告》批转给你们。请根据事故调查报告的意见，结合部门各自职能，抓好相关工作的落实，并于2016年10月26日前将落实处理结果书面报市政府安办。

龙岩市人民政府

2016年4月28日

龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12·16”

较大爆燃事故调查报告

2015年12月16日18时30分许，地处新罗区的龙岩市阿古餐饮有限公司城市桂冠分店厨房发生爆燃事故，造成8人死亡、4人受伤，直接经济损失约772万元。

事故发生后，省、市、区党委政府高度重视。于伟国等省领导作出重要批示，要求全力开展搜救，全力救治伤者，妥善处理善后事宜和安抚伤亡人员家属，尽快查明事故原因，切实消除事故隐患，及早恢复正常秩序。省政府副秘书长林卫宠、省安监局主要领导当晚赶赴龙岩指导事故处置工作。市领导池秋娜、林兴禄、王建生，新罗区主要领导第一时间前往现场组织事故处置工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和省、市领导要求，龙岩市政府于2015年12月17日委托市安监局牵头，由市安监局、公安局、监察局、住建局、质监局、食药监局、总工会、消防支队及新罗区政府等单位人员组成事故调查组，依法开展事故调查。同时，邀请市检察院派员参加。

一、事故发生单位有关情况

（一）公司基本情况。该公司营业执照注册号为350800100057316，名称：龙岩市阿古餐饮有限公司城市桂冠分店（以下简称：阿古餐厅。该分店与主店为同一投资人，没有从属关系），类型：有限责任公司分公司（独立法人单位），营业场所地址：龙岩市新罗区南城双泉路78号（恒宝豪庭）66号店，负责人（投资人）：邱建农，成立日期：2010年9月28日，经营范围：中餐类制售、卷烟雪茄烟零售。2010年8月3日取得龙岩市公安消防支队核发的《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（岩公消安检许字〔2010〕第33号）。2014年1月26日取得新罗区卫生局核发的《餐饮服务许可证》（闽餐证字2014350802100022），有效期至2017年1月25日，许可类别：大型餐饮。该餐厅于2010年10月28日正式开业。

（二）营业场所结构和配置。阿古餐厅位于南城双泉路78号（恒宝豪庭，又称城市桂冠）66号店，东面为恒宝豪庭小区内院，西面为沿街道路，南北两侧与其他沿街店铺相连。该场所占地面积580平方米，建筑面积1080平方米。一层主要为大厅卡座、厨房，夹层设有16间包厢。厨房位于一层内东侧，内由西至东依次分布冰柜、操作台、灶具等，自南向北依次分布生鲜区、熟食加工间、面点房、蒸饭机、蒸笼、1#—5#炉灶和2个煲汤炉（均使用柴油燃料）及2个液化气炉灶等。东侧蒸饭机至煲汤炉灶上部挑空，与夹层209、210包厢东侧隔墙之间形成局部有限空间。一层西南两个方向各设置1个出口，一层至夹层共设置3座疏散楼梯。场所内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、机械排烟系统、室内消火栓、灭火器、应急照明灯、疏散指示标识等消防设施。

（三）厨房排油烟管道结构和走向。厨房东侧炉灶台、蒸笼和蒸饭机上方设有油烟罩，油烟罩上部是方型排油烟管道，管道在4、5号灶上方有一竖吸管经横管向南侧延伸，经U形管延伸至厨房上方有限空间的油烟净化器管道，蒸笼上方有一竖吸管通至油烟净化器管道，净化器管道向北经机房内柜式排油烟机向西穿过楼梯间及户外走道上方垂直排入室外下水道。

（四）营业场所的设计和施工。阿古餐厅装修工程（不含厨房）由厦门东方设计装修工程有限公司设计，龙岩市大恒装修设计工程有限公司施工；阿古餐厅消防工程由龙岩雅竹建筑设计有限公司设计，福州万全消防设备有限公司龙岩分公司施工；阿古餐厅厨房设备由龙岩市洪濑厨房设备有限公司设计、供货、安装；厨房排油烟机设备由深圳市力德净化设备有限公司于2007年11月为“漓江又一轩”经营时设计、供货、安装的，2011年因排放污染问题新罗区环保局责成阿古餐厅整改，阿古餐厅将排油烟管道由原向上排放改为向下水道排放。该营业场所未达到消防安全重点单位界定标准。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2015年12月16日上午10时许，阿古餐厅厨房内排油烟出现异常情况。电工傅森江接到厨师长余传锋电话，说厨房的油烟排不出去，叫他过去看一下。10时40分许，阿古餐厅负责人邱建农用微信叫傅森江赶紧到餐厅厨房看一下排油烟的情况。10时50分许，傅森江赶到阿古餐厅，走到厨房传菜口，看到厨房内的油烟比平时大，就到夹层的排油烟机房查看，发现排油烟机之前仅有2条运行的传动带均已断落于地上（该排油烟机标准工况为5条传动带），电机在空转，此时傅森江看到机房角落有1条备用传动带，便将它安装上，排油烟机重新运转，厨房内的油烟被排出。检修后，傅森江分别告诉了厨师长余传锋和出纳员邱璟，说现在排油烟机只有1条传动带在运行，说完便离开阿古餐厅。下午18时23分许，负责蒸笼蒸汤的厨师李庆林首先发现蒸笼上方排油烟罩处起火，并伴有油火星往下滴，就跑到小菜房报告厨师长余传锋。1号炉灶厨师俞新兵听到有同事喊起火后，也发现了蒸笼上方排油烟罩处起火，便用炒勺舀水向上泼，但火未被浇灭。余传锋接报后，快速跑到打荷台最南端灭火器处提起一具灭火器灭火，用完后，李庆林再递给他一具继续灭火。此时，厨房里的俞新兵、邱水彬、陈敏、廖水源等人也都拿起灭火器参与灭火。从抽油烟口滴落的火星被扑灭了，但油烟道内的火一直无法扑灭，油火星不断滴落并伴随黑烟，抽油烟口处的火燃了灭，灭了燃，反反复复，直至厨房内8具灭火器全部用完。随着厨房烟气越来越大，人员呼吸困难，厨房工作人员陆续往外跑。18时26分36秒，厨房上方发生爆炸，现场产生大量黑色浓烟。

（二）事故救援情况。12月16日18时27分55秒，龙岩消防支队接市公安局转警：新罗区体育中心附近“阿古制造”餐厅发生爆炸，有人被困。支队立即调派4个中队、80余名官兵和13辆消防车赶赴现场。18时35分，消防官兵到达现场展开施救。市区公安、安监、住建、质监、卫计等单位也陆续赶往现场参与施救。19时10分，明火扑灭。22时30分，现场搜救和水、电、油、气等危险源排查结束。现场共搜救出10名被困人员（均为顾客），当即送往医院救治，其中8人经抢救无效死亡，另2名伤者及随后自行前往医院的2名受伤的阿古餐厅员工共4人在医院接受治疗，截止2015年12月28日4名伤者均治愈出院。截止2016年1月22日8名死者人身损害赔偿事宜完成，尸体均已火化。爆燃现场及周边建筑物经住建部门鉴定，主体结构未受到影响。

三、事故现场勘验及分析

（一）厨房内西北角墙面瓷砖受爆炸冲击碎裂，不均匀散落于西北角液化气炉灶及地面。厨房西北角地面上有2根液化气炉灶进气软管，1根较新，中部灼烧炭化断裂为2截，带减压阀的一截有一过火灼烧缺口，另1根较老旧，其连接减压阀一端有一处老化开裂口但无过火痕迹（两根软管在施救转移钢瓶时，减压阀端有拆卸）。厨房内油烟罩上部方形排油烟管多处管壁向外鼓起，油烟罩斜面多处向下凹陷，3、4、5号炉灶有灼烧痕迹，4号炉灶口有1处断裂痕迹。

（二）209包厢过火烧损严重。北侧沙发和餐桌、南侧电视造型、顶部造型均受冲击及过火完全损毁。东侧隔墙受冲击碎裂西倒，部分硅酸钙板碎片及填充岩棉向门口方向抛射。东侧隔墙与油烟净化管道之间的角钢支架受冲击向上凸起。隔墙东侧油烟净化管道多个接缝处铁皮向外拱起或翘起，最大开口达100mm，开口处固定螺丝崩裂。包厢门板脱离原位倒于走道。门框铝合金包边脱离门框向反方向凸起并向门外翻卷。

（三）210包厢过火烧损严重。南侧沙发和餐桌、墙壁装饰板过火炭化，北侧电视造型局部烧损炭化，顶部造型受冲击和过火完全损毁。内东侧隔墙受冲击碎裂西倒，部分硅酸钙板碎片及填充岩棉向门口方向抛射。隔墙东侧油烟净化管道多个接缝处铁皮向外拱起或翘起，最大开口达50mm，开口处多枚固定螺丝崩裂。包厢门板脱离原位倒于走道。门框铝合金包边脱离门框向反方向凸起并向门外翻卷。

（四）夹层机房门板上部被烧穿，排油烟机悬空吊装在机房的中间位置，与油烟净化管道连接处崩裂达50mm，与出油烟管道软性连接管（长度约400mm）受灼烧，部分残留物落在排油烟机架和地面上。机房内南北两侧箱体表面均有油垢喷溅痕迹，电机传动轮槽下方有1条断裂传动带（经研判，厨房内烟气加大前断裂）。

（五）厨房内西北角液化气炉灶旁和货架与操作台之间过道上分别放置2只和5只液化石油气钢瓶，型号均为YSP-35.5型（原YSP-15型），其中4只为实瓶，3只为空瓶，7只瓶体和阀门均无变形、泄漏和明显过火痕迹。餐厅西南角出口处过道顶部设置的储油箱为厨房烹饪燃油，经提取送龙岩市产品质量检验所鉴定为柴油，闪点为72.5℃，检验报告编号：〔2016〕LJWT43002。

（六）厨房排油烟管道内大量集油。经核实，阿古餐厅从2010年10月开业至事故发生，仅对排油烟机的叶轮片清洗过2至3次，但从未对排油烟管道内部进行清洗（按规定应每季度清洗1次）。

（七）厨房排油烟机传动带标准工况为5条，事故发生前分别使用2条（3个月前至事故当天）和1条（事故当天）。

（八）夹层公共走廊同一侧墙均匀设有5盏应急照明灯，各包厢内均设有应急照明灯，地面设有安全疏散指示标志。公共走廊的应急照明灯及安全疏散指示标志受事故高温浓烟熏烤，均已变形损坏，无法判定事故前是否正常。提取未过火包厢2盏应急照明灯测试为正常。

（九）经福建广远消防科技股份有限公司龙岩分公司调取阿古餐厅消防控制器从2015年10月6日至事故发生时的历史记录进行解读分析后认为：事故前，阿古餐厅火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统技术状态正常；阿古餐厅业主有规律地在每天营业时段将消防控制器设置为自动禁止，营业结束后设回全部自动（由投资人邱建农于2014年8月20日书面安排贴于消防控制柜上，交由保安杨义斌操作）。事故发生当天17时30分杨义斌将消防控制器的操作模式从全部自动切换为自动禁止，且无人值守，险情出现时，烟感声光报警、机械排烟设施均未动作。经核实，阿古餐厅负责消防设施操作人员（傅森江、杨义斌）、维修和保养人员（邱进宏）均未按规定持有相应的职业资格证书。

（十）可燃性混合气体成份分析。经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心检测鉴定（检验报告编号：20160036），确定厨房排油烟罩和排油烟管道内油垢含有柴油成份（柴油燃烧后会产生二氧化碳、水蒸气、一氧化碳、氮氧化物、醛类和碳氢化合物等，不完全燃烧会产生大量黑烟）。对厨房使用燃料及烹饪情况分析，可燃性混合气体中含有未燃尽的柴油油雾、烹饪时产生的食用油油雾和排油烟管道内集油遇高温时产生的油雾，同时不能排除有少量液化石油气成份。

（十一）装修设计中，209、210包厢东侧与厨房上部空间的隔墙设计为：0.9米以上为120mm厚砖墙，0.9米以下为300毫米厚轻钢龙骨隔音墙。由于未明确轻钢龙骨隔音墙的使用材料和做法，因此无法确定该隔音墙的耐火极限，设计上存在瑕疵。实际施工中，该隔墙整体施工为80mm轻钢龙骨支架、双面5mm硅酸钙板封面内填岩棉，也与设计不符。机房门上角被火烧穿，该门不符合甲级防火门原设计要求。

（十二）厨房上方有限空间的形成。该有限空间为长方体，体积为50.5立方米（长8200mm、宽2200mm、高2800mm）。顶部为二层楼板，东为餐厅东外墙，西为209、210包厢东隔墙，南为与储藏间隔墙，北为与机房隔墙。排油烟管道（1200mm*1200mm）从其中穿过。

（十三）死亡人员被困事故现场位置和死亡原因。当晚夹层201、205、206、208、210、215、219等7个包厢有顾客，8名死亡人员均被困餐厅夹层。其中，203包厢门口1名，205包厢1名，208包厢、215包厢、洗涤间门口走道各2名。经龙岩市公安局新罗分局物证鉴定室法医学尸体检验，8人均为吸入一氧化碳及其他有毒气体致中毒死亡。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

厨房排油烟管道内大量集油，遇烹饪火源和高温，管内爆燃（供氧受限而不完全燃烧）产生烟气。因故障排油烟机未正常运行，烟气难以排出，使可燃性混合烟气聚集于排油烟管道和厨房上方有限空间内，遇火星引发爆炸，造成部分包厢严重过火产生大量浓烟，致营业场所内部分人员因吸入一氧化碳及其他有毒气体中毒伤亡。

（二）事故间接原因

1.阿古餐厅长期未对厨房排油烟管道清洗，致管道内大量集油，增大了管内燃烧的概率；未按标准工况条数安装厨房排油烟机传动带，造成传动带过载断裂，致排油烟机无法正常运行，增大排油烟管道内燃烧概率，使烟气难以排出；擅自将消防控制器切换成自动禁止状态，且无人值守，险情出现时，烟感声光报警设施未动作，未起到预警作用，延误了人员疏散时机。机械排烟设施也未动作，致营业场所内浓烟难以排出和稀释。消防设施操作人员（傅森江、杨义斌）未按规定持有相应的职业资格证书，未能正确履职；对员工安全培训不到位，未组织应急演练，安全意识薄弱，安全常识缺乏，应急处置能力低下，险情出现时，餐厅员工未能及时有效组织人员疏散，耽误了逃生的最佳时机。

2.厦门东方设计装修工程有限公司承接完成的阿古餐厅装修工程（不含厨房）设计中，对209、210包厢东侧与厨房上部空间的隔墙设计存在瑕疵。

3.龙岩市大恒装修设计工程有限公司承接完成的阿古餐厅装修工程中，209、210包厢东侧与厨房上部空间隔墙及机房门均未按设计施工。

4.福建乐欣工程发展有限公司龙岩分公司由邱进宏代理其承接阿古餐厅消防设施设备维保业务，邱进宏未按规定持有相应的职业资格证书，未能正确履职。

5.有关部门单位对阿古餐厅安全监管不到位。

（1）龙岩市公安消防支队监管履职不力问题

A、对阿古餐厅装修工程消防竣工验收检查不到位

根据《建设工程消防监督管理规定》规定：“公安机关消防机构依法实施建设工程消防设计审核、消防验收和备案、抽查。”经查，阿古餐厅于2010年6月28日对本店装修工程竣工验收进行了消防备案。龙岩市消防支队防火监督处根据《建设工程消防监督管理规定》对该工程确定为抽查对象，并指派李汀为主办人，负责该工程竣工验收消防检查工作。李汀于同年7月9日完成该项目验收，提出拟在“消防办事大厅”备案系统中公告结果为“合格”的意见，防火监督处处长林明发批示“拟同意经办意见，请领导审批”；消防支队领导赵文生于7月19日批示“同意”，此后龙岩市公安消防支队出具了《关于阿古餐饮城市桂冠分店工程竣工验收消防检查合格的意见》，综合评定该工程竣工验收消防检查合格。事故发生后，龙岩市建筑工程施工图设计审查所根据调查组的要求对阿古餐厅装修施工图进行了图审，为此在出具的《龙岩市新罗区阿古餐厅装修施工图咨询意见》中认为“二层209、210包厢东侧隔墙后为厨房上部空间，应设置防火隔墙……”。另经查，龙岩市公安局《阿古餐饮城市桂冠分店工程竣工验收备案卷》中《建设工程竣工验收消防备案检查记录表》的防火防烟分隔、防爆一栏未填写是否合格的评定结论。《龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12.16”较大爆燃生产安全事故技术分析报告》（以下简称《技术分析报告》）认为事故发生的间接原因之一为“施工单位未按图施工。根据龙岩市图审所反馈，图纸设计209、210包厢东侧隔墙0.9米以上为120mm厚的砖墙、0.9米以上为300mm厚的轻钢龙骨隔音墙，现场勘察隔墙为80mm厚的轻钢龙骨吊双面5mm厚的硅酸钙板隔墙。事故发生时，隔墙受冲击倒塌”。据此，调查认为龙岩市公安消防支队对阿古餐厅装修工程进行竣工验收消防检查不到位，未能发现该餐厅两楼209、210包厢东侧隔墙未按照图纸施工。

B、对阿古餐厅进行营业前消防安全检查把关不严

根据《消防监督检查规定》规定：“公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查，并提交下列材料：……（五）员工岗前消防安全教育培训记录和自动消防系统操作人员取得的消防行业特种职业资格证书复印件。”经查，阿古餐厅于2010年7月22日向龙岩市消防支队提出公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查的申请。该支队防火监督处于7月24日指派许文学为主办人负责该场所营业前消防安全检查工作，许文学于7月28日完成对该项目营业前的消防安全检查，提出“拟发消防安全检查合格证，请领导审批”的意见，防火监督处处长林明发批示“拟同意经办意见，请领导审批”，支队领导赵文生于8月3日批示“同意”，龙岩市公安消防支队即发出《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（岩公消安检许字2010第33号）。经调阅《阿古餐厅有限公司城市桂冠分店使用（营业）前消防安全检查卷》，未发现有员工岗前消防安全教育培训和自动消防系统操作人员取得上岗资格证的相关记录。而《技术分析报告》认为事故发生的间接原因之一为“存在违规操作。阿古餐厅杨义斌未持有消防控制器操作职业资格证，在营业期间将火灾报警控制器自动模式切换成手动模式，导致险情发生时，声光报警系统及排烟设施未动作，延误了人员逃生时机”。据此，调查认为龙岩市公安消防支队在对阿古餐厅装修工程进行营业前消防安全检查工作中把关不严，未对员工岗前消防安全教育培训和自动消防系统操作人员取得上岗资格证情况进行核查。

（2）龙岩市公安消防支队新罗区大队监管履职不力问题

根据《消防监督检查规定》和《人员密集场所消防安全管理》等规定：“公安机关消防机构根据本地区火灾规律、特点等消防安全需要组织监督抽查……消防安全重点单位应作为监督抽查的重点，非消防安全重点单位必须在监督抽查的单位数量中占有一定比例”；“对单位履行法定消防职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：……（七）是否组织防火检查、消防演练和员工消防安全教育培训，自动消防系统操作人员是否持证上岗；消防安全管理人、消防控制室值班员和消防设施操作维护人员应经过消防职业培训，持证上岗” 。经查，龙岩市公安消防支队新罗区大队林明、黄维博于2014年7月25日对阿古餐厅进行消防监督检查，阿古餐厅《消防监督检查记录》（编号〔2014〕第1771号）中的“消防安全管理”栏记录该餐厅有“建立消防安全制度、灭火和应急预案，有进行员工消防安全培训、消防演练”，未记录“是否有对消防控制器操作人员持证上岗情况”进行检查。阿古餐厅前厅主管胡育超、行政经理梁晓珍、法人代表邱建农在接受检察机关调查中均表示阿古餐厅没有建立消防安全制度、灭火和应急预案，没有进行员工消防安全培训、消防演练，自动消防控制器操作人员没有持有自动消防系统操作人员上岗证。而《技术分析报告》认为事故发生间接原因有“应急处置不当。该场所发生异常时，工作人员未第一时间组织客人疏散，延误了最佳的疏散逃生时间，导致部分人员被困”；“存在违规操作。阿古餐厅杨义斌未持有消防控制器操作职业资格证，在营业期间将火灾报警控制器自动模式切换成手动模式，导致险情发生时，声光报警系统及排烟设施未动作，延误了人员逃生时机。”据此，调查认为龙岩市公安消防支队新罗区大队在对阿古餐厅进行的消防抽查中，未对阿古餐厅消防控制器操作人员持证上岗等情况进行检查，并提出纠正整改意见，检查督促企业落实消防安全防范工作不到位。

（3）龙岩市公安局南城派出所监管履职不力问题

根据《消防监督检查规定》、福建省公安厅《关于进一步保障加强派出所基础工作的意见》和《福建省公安派出所消防监督检查规定》等规定中明确：“派出所负责……公安部《机关、团体、企业事业单位消防安全管理规定》第十三条规定以外的其他单位遵守消防法律法规的情况依法进行消防监督检查”；“公安派出所对单位进行日常消防监督检查，应当检查以下内容：……（二）是否建立制定消防安全制度；（三）是否组织防火检查、消防安全宣传教育培训、灭火和应急疏散演练。”；“公安派出所民警在日常消防监督检查时发现被检查单位有下列行为之一的，应当责令依法改正：（一）未制定消防安全制度、未组织防火检查和消防安全教育培训、消防演练的”；“派出所要在辖区相关单位治安检查工作中同时开展日常性、非专业性消防监督检查，消防监督检查的内容之一为消防控制室值班人员是否在岗、值班操作人员是否具有消防安全培训合格证。”根据消防部门与公安派出所在消防监督管理业务上的分工规定，龙岩市公安局南城派出所负有对阿古餐厅进行日常非专业的消防监督检查的工作职责。南城派出所于2014年9月至2015年12月共对该餐厅进行过7次日常消防监督检查，但在检查中均没有对阿古餐厅的自动消防系统操作人员持证上岗情况进行检查，并且在这七次的检查中有6次“消防监督检查记录”未对“消防安全管理”栏进行填写。其中，该派出所于2014年10月22日对该场所进行了一次消防监督检查，该次检查记录显示该场所消防安全管理方面有建立消防安全制度及灭火和应急疏散预案、有组织开展员工消防安全教育培训和防火检查和消防演练。而阿古餐厅前厅主管胡育超、行政经理梁晓珍、法人代表邱建农在接受检察机关调查中均反映阿古餐厅没有建立消防安全制度、灭火和应急预案，没有进行员工消防安全培训、消防演练，自动消防控制器操作人员没有持有自动消防系统操作人员上岗证。并且，《技术分析报告》认为事故发生间接原因有“应急处置不当。该场所发生异常时，工作人员未第一时间组织客人疏散，延误了最佳的疏散逃生时间，导致部分人员被困”；“存在违规操作。阿古餐厅杨义斌未持有消防控制器操作职业资格证，在营业期间将火灾报警控制器自动模式切换成手动模式，导致险情发生时，声光报警系统及排烟设施未动作，延误了人员逃生时机。”据此，调查认为龙岩市公安局南城派出所自2014年9月以来对阿古餐厅进行的消防监督检查中，未对阿古餐厅消防控制器操作人员持证上岗等情况进行检查，未发现存在的问题，并督促进行整改，在监督引导企业落实消防安全防范管理方面履职不到位。

（4）新罗区南城街道党工委、办事处监管履职不力问题

根据《中华人民共和国安全生产法》、《福建省消防条例》《中共新罗区委、新罗区人民政府关于印发<新罗区安全生产“党政同责、一岗双责”规定（试行）>的通知》和《中共新罗区南城街道党工委、南城街道办事处关于印发<南城街道安全生产“党政同责、一岗双责”规定>的通知》等中规定：“乡（镇）人民政府、街道办事处应当履行下列消防工作职责：……（三）组织开展有针对性的消防安全检查，消除火灾隐患”，南城街道党工委对本行政区域安全生产工作负总责，南城街道办事处对安全生产工作全面负责，下片领导负责综合指导下片居委会的安全生产工作，负监督管理职责并承担相应的领导责任。南城街道2014年以来在组织开展的《南城街道继续深入开展“清剿火患”战役实施方案》、《关于消防安全大排查大整治专项行动实施方案的通知》、《南城街道开展重大火灾隐患集中整治专项行动实施方案》、《关于切实做好中秋、国庆期间消防安全工作的通知》、《南城街道关于切实做好今冬明春火灾防控方案》等消防安全检查工作中，都要求要对“饭店等人员密集场所是否落实消防安全主体责任，消防安全责任人、管理人是否依法履行职责；是否制定并落实消防安全制度、消防安全操作规程；是否制定灭火和应急疏散预案并组织演练；是否开展防火检查、巡查和员工消防安全教育培训，消防控制室操作人员是否经过培训，是否持证上岗、消防安全‘四个能力建设’是否达标”等进行检查。经查，南城街道在开展上述消防安全工作时只停留在将安全生产等工作方案布置到各街直部门和各社区居委会，对各街直部门和各社区居委会是否有按文件要求开展消防安全检查工作未进行跟踪督促。据此，南城街道组织开展消防安全检查跟踪、整改督促工作不力，履职不到位。

（5）新罗区食品药品监督管理局监管履职不力问题

根据《餐饮服务许可审查规范》、《福建省食品药品日常监管工作指南（试行）》的规定，食品药品监督管理局应履行新罗区行政区域内餐饮服务食品安全的许可和监管，其中包括监督“烹调场所的通风排烟设施符合要求”。经查，新罗区食品药品监督管理局在履行餐饮服务行业的日常监管职能时，未对阿古餐厅烹调场所的通风排烟设施进行检查。而《技术分析报告》认为事故发生的间接原因之一为“设备维护不到位。阿古餐厅停用排油烟管道内的油烟净化装置，且2010年以来对排油烟的叶轮片清洗过2至3次，但油烟管道内从未清洗过”。新罗区食品药品监督管理局如能认真落实“烹调场所的通风排烟设施符合要求”的监管规定，督促该餐厅从确保食品卫生安全角度对排油烟管道适时进行保洁清洗，可以减少排油烟管道因积油垢过于厚深可能易发燃爆等安全事故的隐患，从而有利于餐饮行业实现营业安全。据此，调查认为新罗区食品药品监督管理局在履行餐饮行业监管职责上存在不到位问题。

（6）新罗区商务局监管履职不力问题

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中共新罗区委办公室、新罗区人民政府办公室关于印发龙岩市新罗区商务局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》的规定，商务局负责流通行业和第三产业的行业安全生产监管职责，承担区委区政府规定的安全生产监督管理责任；商务局市场秩序管理股（加挂安全生产监督管理股），承担商贸行业的安全生产监督管理的具体工作。经查，新罗区商务局自2015年3月组建以来，未对餐饮业进行具体业务指导与检查，也未对阿古餐厅对防火等安全生产事务进行实地询访提醒或检查。据此，调查认为新罗区商务局在履行餐饮行业安全生产监管职责上存在履职不力的问题。

（7）新罗区环保局监管履职不力问题

根据《中华人民共和国环保法》、《中华人民大气污染防治法》及《龙岩市人民政府办公室关于进一步加强中心城市管理有关问题的通知》、《中共新罗区委办公室新罗区人民政府办公室关于印发龙岩市新罗区环境保护局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》等规定，“建设项目的环境影响报告书，必需对建设项目产生的污染和对环境的影响作出评价，规定防治措施，经项目主管部门预审并依照规定的程序报环境保护行政主管部门批准”；“餐饮企业在办理行政许可事项时应由区卫生局牵头，组织市建设局、区环保局等部门进行实地勘验评估，提出场所设立的初步意见”。经查，2010年8月，由区卫生局牵头组织市建设局、区环保局等部门对阿古餐厅的选址与周边环境的影响进行联合踏勘。区环保局指派涂福兴参加，涂福兴提出“按规定程序办理环评审批手续，油烟须净化处理达标排放，不得设置低音炮”的意见。涂福兴提出该意见后未督促阿古餐厅及时办理环评手续，导致该餐厅无环评许可的情况下亦予开业。据此，调查认为新罗区环保局在履行环评前置把关方面的履职上存在跟踪督导不到位的问题。

（8）新罗区政府及区安监局安全生产监管工作督导推动不力问题

根据《中华人民共和国安全生产法》和《中共新罗区委、新罗区人民政府关于印发<新罗区安全生产“党政同责、一岗双责”规定（试行）>的通知》等规定，“国务院和县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，建立安全生产工作协调机制，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题”；“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定，在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”；“党委、政府班子成员对业务范围内的安全生产工作负直接领导责任” 。经查，新罗区政府、区安监局及其相关领导只在工作上强调安全生产，但日常督促检查、组织协调等落实安全生产各项要求的事务上不够积极、全面与到位，在履职上存在领导推动不力问题。分管食品药品监督管理局和商务局的副区长，在食品药品监督管理局、商务局所承担的安全生产监管职责上不到位。

（三）事故性质。经调查认定，龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12.16”较大爆燃事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究法律责任的（共5人）

1.邱建农，男，1971年8月出生，阿古餐厅负责人（投资人）。该店未建立安全生产责任制和消防管理规章制度，未建立事故应急预案，未开展事故应急演练，对所属员工安全教育培训不到位，未按规定对排油烟等设备的维护保养，违规改变消防控制器的控制模式，对事故的发生负主要责任。建议由司法机关依法处罚。

2.傅森江，男，1982年8月出生，阿古餐厅水电维护人员。参与了消防设施的操作，但未按规定持有相应的职业资格证书。负责排油烟机维保，长期未组织对排油烟管道的清洗，长时间未按标准工况条数安装排油烟机传动带，致传动带过载断裂，造成排油烟机无法正常运行，对事故的发生负直接责任。建议由司法机关依法处罚。

3.胡超育：男，1989年4月出生，阿古餐厅店长。未认真履行安全生产管理人员职责，对从业人员安全教育培训不到位，未组织开展事故应急演练，险情出现时未及时采取有效措施组织人员疏散，对事故的发生负重要责任。建议由司法机关依法处罚。

4.邱进宏，男，1969年8月出生，福建乐欣工程发展有限公司龙岩分公司业务代理（该公司为独立法人单位）。承担阿古餐厅消防设施维保业务（每个月维保一次），未按规定持有相应的职业资格证书，未纠正该店消防设施长期违规操作行为，对消防设施存在的事故隐患未落实跟踪整改，对事故的发生负重要责任。建议由司法机关依法处罚。

5.余传锋，男，1990年7月出生，阿古餐厅厨师长。对厨房排油烟管道长期未清洗问题未提出清洗建议，石油液化气软管老化未及时安排更换，在明知厨房排油烟机发生故障且未彻底排除的情况下仍冒险厨房运行，对事故的发生负有责任。建议由司法机关依法处罚。

（二）建议给予党纪政纪处分或其他处理的（共26人）

第一、龙岩市公安局新罗分局南城派出所有关人员

1.连东才，男，中共党员，现任新罗区公安分局南城派出所民警（清泉、隔后社区片警）。其未认真履行岗位职责，在日常的消防检查中没有对阿古餐厅“是否制定灭火和应急疏散预案并组织演练、对员工消防安全教育培训，消防控制操作人员是否经过培训，是否持证上岗”等情况进行检查，在本起事故中应负一定监管直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议有关部门给予行政降级处分。

2.陈晓，女，中共党员，现任新罗区公安分局南城派出所社区警务队队长，全面负责社区警务队工作（在2014年10月22日还亲自对阿古餐厅进行检查）。其未认真履行岗位职责，对辖区内企业阿古餐厅及本所片警落实消防安全防范、管理工作要求日常监管、检查督促不力，在本起事故中应负一定的监管失职及领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议有关部门给予行政记大过处分。

3.陈新荣，男，中共党员，现任新罗区公安分局南城派出所副所长（分管消防工作）兼警务一队队长。其未认真履行岗位职责，对辖区内企业阿古餐厅及本所社区警务队落实消防安全防范、管理工作组织督导不力，在本起事故中应负主要监管领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议有关部门给予行政记过处分。

4.傅桢，男，中共党员，现任新罗区公安分局南城派出所所长，全面负责南城派出所工作。其未认真履行岗位职责，对辖区内阿古餐厅及本所社区警务队落实消防安全防范、管理工作组织领导、督导检查不力，在本起事故中应负一定监管领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议有关部门给予行政警告处分。

第二、新罗区南城街道党工委、办事处有关人员

5.王加佳，女，中共党员，现任新罗区南城街道组织委员（挂钩隔后社区），负责隔后社区的安全生产监督管理工作。其未认真履行岗位职责，对社区内阿古餐厅的防火安全等安全生产管理防范事项的监督检查不到位，在本起事故中应负一定监管直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议有关部门给予党内警告处分。

6.黄燕，女，中共党员，现任新罗区南城街道党工委副书记，分管消防安全工作。其未认真履行岗位职责，对本街道工作人员及各社区居委会是否有按相关要求对阿古餐厅等辖区企业开展消防安全防范、检查等工作未积极组织与跟踪督促，在本起事故中应负主要监管领导责任，建议有关部门责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。

7.蓝淼林，男，中共党员，现任新罗区南城街道党工委副书记、办事处主任，南城街道安全生产工作的第一责任人。其未认真履行岗位职责，对本街道工作人员及各社区居委会是否有按相关要求对阿古餐厅等辖区企业开展消防安全防范、检查等工作组织督促不力，在本起事故中应负次要监管领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

8.谢鸿江，男，中共党员，现任新罗区南城街道党工委书记，对南城街道的安全生产工作负总责。其未认真履行岗位职责，对本街道工作人员及各社区居委会是否有按相关要求对阿古餐厅等辖区企业开展消防安全防范、检查等工作组织督促不力，在本起事故中应负次要监管领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

第三、新罗区食品药品监督管理局有关人员

9.罗梅香，女，中共党员，现任新罗区食品药品监督管理局南城食品药品监督管理所所长，全面负责南城食品药品监督管理所工作。其在负责餐饮服务食品卫生安全日常监管工作中，未对阿古餐厅烹调场所的通风排烟设施是否符合相关要求情况进行检查，未要求该餐厅对排油烟管进行适时清洗，履行监管督促职责不力，在本起事故中应负一定监管直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议有关部门给予行政记过处分。

10.阙文武，男，中共党员，现任新罗区食品药品监督管理局党组书记，分管餐饮监督管理工作。其未认真履行岗位职责，在组织督促业务部门及其人员积极开展监管工作上履职不到位，在本起事故中应负主要监管领导责任，建议有关部门给予党内警告处分。

11.魏连军，男，中共党员，现任新罗区食品药品监督管理局局长，全面负责食品药品监督管理局工作。其未认真履行岗位职责，在组织检查业务部门及其人员积极开展监管工作上履职不到位，在本起事故中应负次要监管领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

第四、新罗区商务局有关人员

12.郭建斌，男，中共党员，现任新罗区商务局市场秩序管理股（加挂安全生产监督管理股）副股长（主持工作），全面负责市场秩序管理股工作。其未认真履行岗位职责，自2015年3月新罗区商务局组建以来未对餐饮业防火防爆等安全生产管理防范工作进行具体工作指导与检查，履行行业安全生产监管职责不力，在本起事故中应负一定监管直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议有关部门给予行政警告处分。

13.吴仲芬，男，中共党员，现任新罗区商务局副局长，分管市场秩序股（加挂安全生产监督管理股）。其未认真履行岗位职责，在组织督促业务部门及其人员积极开展安全生产监管工作上履职不到位，在本起事故中应负主要监管领导责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四款之规定，建议有关部门给予行政警告处分。

14.陈在思，男，中共党员，现任新罗区商务局党组书记、局长，全面负责商务局工作。其未认真履行岗位职责，在组织检查业务部门及其人员积极开展安全生产监管工作上履职不到位，在本起事故中应负次要监管领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

第五、新罗区安监局有关人员

15.张仁灶，男，中共党员，现任新罗区政府安全生产委员会成员、区安监局局长。其未认真履行岗位职责，在协助分管安全生产监督管理工作的副区长组织协调推动各行业安监工作事项上履职不到位，在本起事故中应负一定的监管领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

第六、新罗区环保局有关人员

16.涂福兴，男，因犯罪现在监狱服刑。其在担任新罗区环保局审批股科员期间，未认真履行岗位职责，在承担阿古餐厅申办环保行政许可事项审核业务中，有到现场开展实地勘验评估工作，没有督促纠正并向领导报告阿古餐厅未办理环评手续情况，导致该餐厅无环评许可的情况下亦予开业，存在监管失职问题，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，应给予记大过处分，但鉴于其2015年因受贿罪已被开除党籍和公职，建议不予处罚。

17.连朝晖，男，中共党员，现任新罗区环境监测站站长。其在2007年12月至2013年4月担任新罗区环保局审批股股长期间，未认真履行岗位职责，对本部门及工作人员积极做好环保行政许可与监管工作要求上跟踪督促不力，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议有关部门给予行政警告处分。

18.陈延寿，男，中共党员，现任新罗区环保局主任科员。其在2006年6月至2015年7月担任新罗区环保局书记、分管审批股期间，未认真履行岗位职责，对本单位及工作人员积极做好环保行政许可与监管工作要求上指导检查不到位，建议相关部门给予诫勉谈话。

第七、新罗区政府有关领导

19.童章平，男，无党派人士，现任新罗区政府副区长。其2015年1月分管食品药品监督管理局、商务局工作以来，未认真履行岗位职责，组织指导、督促检查食药局、商务局认真落实餐饮行业安全生产管理、防范等工作要求上监督推动不到位，在本起事故中应负主要领导责任，建议有关部门给予行政警告处分。

20.陈淮杰，男，中共党员，现任新罗区政府副区长、安全生产委员会副主任。其在2013年10月分管安全生产工作以来，未认真履行岗位职责，对全区各行业开展安全生产管理、防范等工作组织协调、督促推动不到位，在本起事故中应负一定领导责任，建议有关部门给予诫勉谈话。

第八、公安消防机构有关人员

鉴于消防机构党组织关系未在地方管理，我市纪检监察部门无权对在职消防违纪人员进行党政纪处分。因此，对于本事故追责工作涉及的在职或已转业消防人员追责工作，建议按以下两种方式加以具体处理：

A、已转业消防人员

21.许文学，男，中共党员，现任龙岩市军队离休退休干部休养所科员。其在2010年7月至2011年12月担任龙岩市消防支队防火监督处参谋参谋期间，对阿古餐厅装修工程进行营业前消防安全检查中，未认真履行岗位职责，没有对该企业员工岗前消防安全教育培训和自动消防系统操作人员持证上岗等情况进行严格检查，把关不严，在本起事故中应负一定的监管直接责任，建议由我市纪检监察机关给予行政记大过处分。

22.林明发，男，中共党员，现任漳州市海洋与渔业局资源与环境保护科科长。其在2010年4月至2012年7月担任龙岩市消防支队防火监督处处长期间，在本处负责对阿古餐厅装修工程竣工验收消防检查和该餐厅营业前消防安全检查工作中组织督导、审核把关不严，导致相关消防安全隐患问题存在，在本起事故中应负主要监管领导责任，建议由我市纪检监察机关将其问题移送漳州市有关部门给予行政记过处分。

23.傅长青，男，中共党员，现任龙岩市中级人民法院副调研员。其在2011年7月至2015年2月任龙岩市消防支队新罗区大队大队长期间，在该大队两次对阿古餐厅抽查中发现的消防安全隐患问题之整改把关等工作督导检查不力，导致相关消防安全隐患问题未得到有效整改，在本起事故中应负一定的监管领导责任，建议由有关部门给予行政记过处分。

B、在职消防人员

24.林明，男，中共党员，现任长汀县公安消防大队参谋。其在2013年7月至2015年7月担任龙岩市消防支队新罗区大队参谋期间，于2014年7月25日负责对阿古餐厅进行消防安全抽查中，未认真履行岗位职责，没有对阿古餐厅消防控制器操作人员持证上岗等情况进行检查，导致消防控制器操作人员无证上岗等安全隐患问题长期存在，在本起事故中应负一定监管直接责任，应给予相应的党政纪处分（具体处分种类与档次，建议由有权处分机关确定）。

25.黄维博，男，中共党员，现任长汀县公安消防大队参谋。其在2013年7月至2015年7月担任龙岩市消防支队新罗区大队参谋期间，于2014年7月25日负责对阿古餐厅进行消防安全抽查中，未认真履行岗位职责，没有对阿古餐厅消防控制器操作人员持证上岗等情况进行检查，导致消防控制器操作人员无证上岗等安全隐患问题长期存在，在本起事故中应负一定监管直接责任，应给予相应的党政纪处分（具体处分种类与档次，建议由有权处分机关确定）。

26.李汀，女，曾任龙岩市公安消防支队防火监督处参谋，2011年调回四川消防部门工作，现在四川泸州消防支队任职。其在担任龙岩市公安消防支队防火监督处参谋期间，负责对阿古餐厅装修工程进行消防竣工验收检查工作中，未认真履行岗位职责，没有对防火防烟及防爆等情况进行认真验收检查，把关不严，未能发现该餐厅两楼209、210包厢东侧隔墙（防火墙）未按照图纸施工，存在一定消防安全隐患问题，在本起事故中应负一定监管直接责任，应给予相应的党政纪处分（具体处分种类与档次，建议由有权处分机关确定）。

对上述3名在职消防人员涉嫌违纪问题的相关材料，建议报送省纪委，由其分转有权处分机关依纪作出相应处理。

（三）建议给予行政处罚的（共4个单位）

1.阿古餐饮有限公司城市桂冠分店（有限责任公司分公司）未落实安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。建议由龙岩市安监局依法对该分公司行政处罚。

2.厦门东方设计装修工程有限公司承接完成的阿古餐厅装修工程（不含厨房）设计中，对209、210包厢东侧与厨房上部空间的隔墙设计存在瑕疵。建议由市住建局依法对该公司行政处罚。

3.龙岩市大恒装修设计工程有限公司承接完成的阿古餐厅装修工程中，209、210包厢东侧与厨房上部空间隔墙及机房门均未按设计施工。建议由市住建局依法对该公司行政处罚。

4.福建乐欣工程发展有限公司龙岩分公司由邱进宏代理其承接阿古餐厅消防设施设备维保业务，但邱进宏未按规定持有相应的职业资格证书。建议由龙岩市公安消防支队依法对该分公司行政处罚。

（四）责成作出检查的

建议责成新罗区政府向市政府作出书面检查。

六、防范整改措施及建议

为深刻吸取事故教训，防范类似事故的发生，提出以下整改措施及建议。

（一）开展安全大检查。在全市范围组织开展以餐饮场所燃气、燃料、用电、消防安全等为重点的大排查、大整治，尤其突出对厨房排油烟设施的排查整治，深挖各类事故隐患，采取有效措施全面落实整改。

（二）严格把好餐饮经营场所的审批关。各部门单位要按职责分工，涉及餐饮经营场所的选址、设计审查、施工跟踪、竣工验收等应依照法律法规规章和技术标准严格把关，使各项规定、标准落到实处，不走过场。

（三）强化行政执法。各部门单位要认真履职，监督指导餐饮经营单位严格按照技术标准和操作规范安装、使用和维保各种设施设备，使其始终保持安全可靠的技术状态。加强对餐饮经营场所设计单位、施工单位和消防设施维保单位的监管，对涉及无证经营、无证从业、违规设计、未按设计施工、违规维护保养等违法违规行为依法严肃查处。

（四）加强安全培训演练。督促指导餐饮经营单位加强对从业人员安全教育培训、组织事故应急演练，强化安全意识，增长安全常识，提高安全技能和应对事故的处置能力。

（五）呼吁国家制定出台集卫生、环保、消防、燃气等规范要求为一体的餐饮行业厨房设计标准。进一步理顺餐饮行业安全监管职能，强化安全监管，推进餐饮业规范、有序、安全发展。

龙岩市新罗区阿古餐厅厨房“12.16”较大爆燃事故调查组

2016年4月14日