一、基本情况
9月22日11时许，黑龙江省双鸭山市友谊县龙山镇煤矿发生火灾事故造成顶板冒落，事故造成12人死亡。
二、原因分析：
1.直接原因：15#层-140运输平巷石门口处变压器至馈电开关之间低压橡套电缆被冒落的岩石砸伤，绝缘损坏，造成相间短路，电缆着火，引燃周边可燃物及煤壁，导致火灾事故发生、人员中毒窒息死亡。     
2.间接原因   
（1）煤矿企业无视国家法律法规，越界开采。该矿矿主和煤矿管理人员组织有关人员提供假图纸、打设假密闭，隐瞒越界开采行为，逃避监管，超层越界非法盗采煤炭资源。
（2）煤矿企业主体责任不落实，违法违规组织生产。一是该矿矿主漠视生命，组织工人冒险作业，领导带班未入井；二是利用煤矿合法开工手续，骗取火工品用于非法生产。三是煤矿拒不执行监管部门的停产整改指令，在采矿证已过期，监管部门要求停产的情况下违法组织生产。四是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。
（3）事故发生后，煤矿企业隐瞒事故，个别监管人员知情不报，使灾区火情没有及时有效得到控制，贻误了事故抢险救援时机。
（4）安全监管部门日常监督管理工作不到位。一是县驻矿安全监督员发现该矿非法施工隐蔽工程和违规生产行为，却不制止、不汇报；二是县煤矿安全执法监督大队在对龙山镇煤矿十井日常检查时，对该矿长期超层越界非法生产未能及时发现；三是县煤管局对该矿执行《作业规程》情况，没有及时督促该矿按照工程计划组织施工，导致该矿长期在合法工程的掩护下非法生产；四是市煤矿监察支队对县煤管局驻龙山镇煤矿十井安全监管员工作失职、县煤矿安全检查大队监管人员工作不负责任情况失察。     
三、防范措施：
1.在设计巷道过程中，不仅要考虑采掘布置合理性，还要从通风、防火等安全角度统筹考虑，尽量使设计的巷道不穿过煤层。
2. 严格落实《矿长保护职工七条规定》，严禁超层越界开采。
3.要将 “打非治违” 作为安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，严厉打击假图纸、假资料、假设计等。
4.掘进工艺和加强支护，尽量保护好巷道顶板的完整性，防止形成高冒区。
5.严格现场管理。严格落实煤矿领导带班下井制度，规范各种安全规程、作业规程和操作规程的制定、审批和实施，保证各项制度和措施落实到位。
6.加强火工品的管理，火工品的登记必须做到“账、卡、物”三对照，领用和使用情况井下对照，井口对入井、升井人员进行严格验身制度。
7.进一步加强职工安全教育培训工作，做到“人、证、岗”相符。
8.加强火灾预测工作，对可能产生火源的空间位置及其发火的危险程度，进行火灾危险性评价，尤其要对高冒，巷道过煤段加强预测。