一、基本情况：

11月20日，黑龙江省龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿发生重大火灾事故，造成21人遇难、1人下落不明。

二、原因分析：

事故主要原因：一是非法超层越界组织施工。该矿违规在未经批准的K8煤层布置掘进工作面。二是未落实煤矿井下探放水措施和隐患排查制度。该矿没有认真排查矿区范围内的水害隐患等隐蔽致灾因素，盲目掘进、以掘代探。三是不执行安全监管监察指令。

三、防范措施：

（-）初实薄企业安全生产主体声任。钼业集团、兴利公司要切实落实安全生产主体任，严严格执行“五落实五到位”期定，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；落实非煤矿矿山企业领导带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指指挥、违章作业；扎实开展安全隐患排排查治理，落实“四个消单”管理制度，及时消除重大隐患，严防事故发生。

（二）初加强然合山的安全脸。国有资产经营公司、钼业集团要加强对兴利公司等整合后周边小矿山的安全管理工作，督促建立完善安全管理机构和技木管理体系；督促建设监理、施工、设讠计单位落实相关责任，严禁违法组织生产。萄芦岛市、连山区政府及相关部门要加大对基建矿山的安全监管力度，杜绝边建设边生产、未经验收擅自生产的行为。

（三）强化靠告应意程。钼业集团、兴利公司要严格执行事故报告制度，一旦发现重大险情或事故，要按照有关规定及时报告，严禁违章指挥、盲目施救，防止事故扩大。要制定和完善事故应急预案，有针对性的组织应急知识培训，定期组织演练，切实提高从业人员的安全防范意识和应急处置能力。必须为作业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品。地下矿山企业必须为井下每个班组配备有毒有害气体检溯服警仪，入井人员必须随身携带自救움器，未按规定配备的立即停产整改。

(四）扎实做好非煤矿山防火和通风安全管理。铝业集团、兴利公司要切实突出安全生产重点，加加强防火和通风安全管理工作。严格执行“动火作业票”制度，制定安全技术防范措施，履行审批手后方可实施。要坚决淘汰国家明令禁止使用的非阻燃动力线、照明线、输送带、风简等设备设施，主要井巷禁止使用木支护。完善井下通风设施，加强矿井空气质量监测，严禁无风、镜风、循环风冒险作业。

（五）加强教育培训，提高安全意。钼业集团、兴利公司要加强对从业人员的教育培训力度，+增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力；严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为：建立健全全生产哭机制，加加强安全生产直传教育，形成良好的安全生产氛围

（六）强化对民用爆炸物品的管控力度。公安机关要加强对备案的爆破作业项目的管理切实履行对爆破作业单位主要负责人、爆破技术负责人及爆破作业人员的安全教育和业务培训，严格执行く民用爆炸物品安全管理条例》相关规定，强化对民用爆炸物品购买、运输和爆破作业的安全监督管理，监控民用爆炸物品流问，对本级审批的爆破作业项目进行现场监管加强对民用爆炸物品从业单位安全生产工作的極查，发现问题及时整改，消除事故隐患。

（七）强化监管责任落实。安全生产监督管理部门及其他负有安全生产监管职责的的有关部门，要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认直履行职责，严格把关；：要加强对执法人员的培训，提チ升执法能力，提高安全监管执法的范化和专业化水平；认直履行执法计划，加加强对矿山等高危行业的监管力度。特别是对发生事故的企业，要増加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿对停产整顿期间生产的或整顿后仍然达不到安全生产条件的矿山，提请当地人民政府予以关切实履行好政府安全生产工作责任。葫芦岛市、连山区人民政府要认真吸取“12•17”事故教训，坚决贯彻落实近平总书记、李克强总理等中央领导同声和李希书记、陈求发省长等省委、省政府领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示青神，坚持“党政同责岗双责、失职追责”，落实“五级五盖”，牢固树立以人为本的安全发展理念，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济发展。要加强领导、强化措施、突出重点，督促企业落实安金生产主体责任，从根本上改善非煤矿山安全生产条件，提高安全保障能力。