一、事件经过：

2014年2月14日晚21点50分接调度通知因尿素氨水管线漏，要求停氢回收，岗位人员联系车间值班领导后，21点55操作工接调度通知停氢回收、氨回收，随即岗位人员及主控操作工准备停膜系统，操作工李某将燃料气去合成放空阀开五分之一后点氢回收停车按钮，张某立即查看停车后各阀门动作情况，操作工杨某观察燃料气压力，这时发现吹风气着火，操作工杨某立即给调度打电话告知吹风气着火并接调度通知停止向吹风气送燃料气。李某将去合成放空阀全开，外送燃料气阀全关，氨回收燃料气就地放空。随后停高压水泵和往复泵，停止外送氨水。氢回收停车处理结束后经询问相关操作人员及查看合成及双甲操作情况，发现双甲闪蒸槽压力未变化，氢回收非渗透气阀位最大开度50%，氢回收系统压力由9.9Ma涨至12.6Ma左右，氢回收原料气流量由7300m3/h短时内涨至12000m3/h左右，疑为在氢回收停车过程中合成操作工发现氢回收系统压力快速上涨后，开大非渗透气阀门HIC-101，导致燃料气管网瞬时超压，致使事故发生。经询问当事人事实如上述结果。

二、原因分析：

由于在氢回收停用膜系统时燃料气放空量大，操作工发现氢回收系统压力上涨后大幅度调整，燃料气压力瞬间超压导致吹风气水封桶破裂着火。

三、防范措施：

1、车间对氢回收的异常操作编制详细的操作措施，并针对本次发生事故的原因编制预案，并组织车间所有操作工进行培训。

2、对于系统的停开车执行生产处要求的车间领导现场签字处置制度。