2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2 万元。

一、事故发生经过

11月16日18时30分左右，正值公司休息吃饭时间（企业夜班时间为19 时），公司员工陆续进入北厂区工作，车间满员人数为140人，当日车间当班人数129人，流水线南北两侧各60 余人，正在进行装箱作业，另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工，事故发生时正在车间打开水。11 月16 日18 时36 分，龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚文青发现正对面的8 号恒温库顶部起火，火势通过8 号恒温库门迅速向车间蔓延，姚文青立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生，随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情，企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火，并从冰池处营救员工，但火势未得到有效控制。事故共造成18 人死亡，13 人受伤。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8 号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8 号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后，火势迅速蔓延至整个车间。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

（二）间接原因

龙源公司安全生产主体责任不落实

1.着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。

2.存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道

不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。

3.安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。

4.消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。

（三）事故性质

经调查认定，山东寿光市龙源食品有限公司“11•16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。