一、事件经过：

2014年7月12日10时20分，造气车间维修工李某在指挥铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下的炉条机时，铲车将1#煤气炉灰箱圆门拉杆拉断，导致西灰箱圆门着火，并引燃了1#煤气炉风管。

二、原因分析：

1、造气车间维修工李某对使用铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下炉条机作业的危险源辨识和风险分析不足，对铲车拉炉条机可能导致的后果没有认真分析，没有采取足够的安全措施，导致铲车将1#煤气炉灰箱圆门拉杆拉断，西灰箱圆门突然打开，漏出的煤气和空气遇到灰箱内的火星着火，并引燃1#煤气炉风管。

2、造气车间维修组长对安排维修工用铲车挂钢丝绳拉1#煤气炉底部换下炉条机作业的危险源辨识和风险分析不足，对维修工作业前安全交底不清，安全教育不够，导致作业防范措施不足。

三、防范措施：

1、对安全工作淡漠和忽视，没有很好地总结和接受教训，要求造气车间管理层针对本起事件，组织所属全体人员首先从思想上找原因，从细微末节查问题，彻底改变过去盲目蛮干图省事的坏习惯。

2、加强对检维修作业的危险源辨识和风险分析，特别是对于复杂环境下作业的风险分析要全面，对照风险分析认真采取安全防范措施，并严格落实；认真组织员工对危险源辨识和风险分析进行学习，做好作业前的安全交底。

3、严格遵守检维修安全作业规程，严格按章办事，杜绝违章作业和违章指挥。

4、杜绝怕麻烦，想省事和侥幸心理。在1#煤气炉底拉炉条机，作业环境狭窄，可以采用人工抬或在侧面用倒链拉等办法移出炉条机。

5、车间要加强对岗位泄漏着火等紧急情况下现场应急处置预案的培训和演练，让生产调度、车间管理人员、操作工、维修工等相关人员充分认识到装置在停开车等过程中存在的风险，掌握紧急情况下的应急处置措施，做到发生异常情况，头脑清醒、处置迅速、准确，避免次生事故的发生。

6、针对本次事件，各单位要组织员工进行认真学习，吸取本次事件教训，真正将检维修安全工作落到实处。