一、事故概况及经过 

　　1959年3月5日13时55分，上海中华冷气机厂第二车间，氯化甲烷(冷气药水)储桶发生炸袭并引起燃烧，在场职工有38人，除8人逃跑脱险外，烧死、烧伤30人，其中死亡3入、重伤19人、轻伤8人。 

　　冷气机厂第二车间中部放着一只氯化甲烷储桶，由于该桶内贮藏410千克氯化甲烷突然发生炸裂，冷气药水泄出马上散布在车间内“蒸发”变成白色气体并向四周迅速漫延，约30秒钟时间，碰到了火种就在空中燃烧起来，当时车间内、外工作的职工大部分来不及逃走被火烧伤，其中该厂冷凝器组组长王某和外单位油漆工李某靠储桶最近当场烧死，代训艺徒谈某因烧伤过重送到院医治无效而死亡，其余27人受伤程度各不相同都被送进医院抢救治疗，受伤人员全是被烧伤面部和手部，其中林某等两人烧伤腿部和胳膊。另外附近居民有的也被灼伤。据医院诊断，伤者除皮肤灼伤外，部分受气体中毒成溃疡症状。 

二、事故原因分析 

　　1. 从物质原因看：是由于氯化甲烷因天气变热液体澎涨使储捅炸裂，氯化甲烷气体遇到火源发生燃烧。 

　　2. 从组织技术原因看：储桶内冷气药水装的过多，桶内容积为17．2立方米，按规定应装进70％，合312千克，实际装入410千克，占桶容积的91％，超装进冷气药水近100千克。由于储桶超负荷灌装过量，遇到天气温度突然升高，冷气药水澎涨压力增大使储桶从焊缝薄弱处炸裂。 

　　3．第二车间内有火源存在，平时车间内有人吸烟，虽然规程规定禁止吸烟，但个别人还有违章吸烟的现象。并且车间内有时烧电焊操作，而车间附近的居民也生着火炉。对此种情况中华冷气机厂和车间的有关领导，对职工进行安全教育不够严格，未能落实安全规章制度不超装冷气药水，未能杜绝火源，终于酿成大祸。